臨床藥師在口腔頜面外科開展藥學服務的工作實踐

錢　霞，李彤彤，鄭利光

(1.北京大學口腔醫院藥劑科，北京　100081； 2.北京大學口腔醫院復蘇室，北京100081)

?

臨床藥師在口腔頜面外科開展藥學服務的工作實踐

錢霞1*，李彤彤2#，鄭利光1

(1.北京大學口腔醫院藥劑科，北京100081； 2.北京大學口腔醫院復蘇室，北京100081)

目的：總結臨床藥師在口腔頜面外科開展藥學服務的經驗，為臨床藥師開展藥學服務的實踐模式提供參考。 方法：通過對口腔頜面外科具體工作內容進行總結，進一步規范藥學實踐操作規程。結果：臨床藥師深入臨床工作日益完善，逐步得到患者與醫務人員的認同，在藥物選用、實驗室檢查結果解讀、不良反應識別與處理、用藥宣傳及咨詢等方面發揮作用。結論：臨床藥師通過指導臨床合理用藥工作，及時干預不合理用藥現象，給醫務人員和患者提供多種形式的藥學服務，促進了臨床合理用藥。

口腔頜面外科； 臨床藥師； 臨床藥學實踐

口腔頜面外科主要治療頜面部疾病，如頜面部腫物、外傷所致面部骨折需修復、先天性頜面部畸形修復、炎癥所致囊腫切除刮治等。由于所涉及的藥物品種繁多，故需要臨床藥師不斷增強自身業務水平，積極開展藥學服務。

1　臨床藥師在口腔頜面外科的工作內容

1.1參與醫師交接班及日常查房工作

臨床藥師參與頜面外科醫師每日交接班，通過醫師、護士的匯報，對住院患者、危重患者及特殊類型患者的病情進行初步了解；參與醫師日常查房工作，在了解患者病情的同時，協助醫師制定用藥治療方案，指導合理用藥，并根據具體情況適時提出用藥建議，使藥物治療方案趨于完善，同時解答醫師提出的用藥問題。查房過程中，將部分用藥復雜的患者、危重患者以及特殊患者列為重點關注對象，并對其實施藥學監護，具體內容如藥物選擇種類、藥物劑量、用法與用量、治療療程、可能發生的不良反應、治療建議等多方面。

1.2開展藥學查房

北京大學口腔醫院(以下簡稱“我院”)有5個住院病區，150余張床位，在藥房查房之前，臨床藥師整理出各個病區患者的全身情況表，記錄其基本信息，如姓名、年齡、床號、入院診斷、全身基礎疾病，以便在藥學查房時更有目的性。藥學查房的主要內容包括：了解患者既往病史、藥物使用情況、給藥方式、服用藥物后疾病控制情況等。如患者有高血壓病病史，進則一步詢問其高血壓病病程、是否服藥控制、服用何種藥物、藥物的用法與用量、血壓控制水平等，對患者血壓進行全面評估；詢問有無手術史、手術為全身麻醉還是局部麻醉，從而評估患者此次入院的麻醉風險；詢問其是否對藥物或膠帶過敏，如有過敏史，對何種藥物過敏、皮試陽性還是出現了過敏反應、過敏反應的臨床表現、服藥多久出現、有無進行相應處理等，以便根據以上情況選擇合適的藥物；了解患者的疾病發展、治療效果，為進一步選擇藥物提供相關信息，判斷是否需要改變藥物種類，調整給藥劑量；翻閱住院患者病歷，了解患者用藥情況及實驗室指標；如使用藥物療效不理想，可與醫師討論下一步治療方案，優化藥物治療。同時，對患者進行常規用藥教育，告知其血壓、血糖等指標異常對手術的影響。

2　向醫師、護士、患者提供藥學服務

2.1面向護士提供藥學服務

主要是向護士提供藥學信息、咨詢等藥學服務，并對藥品的存放、靜滴速度、配伍禁忌進行監督，促進臨床合理用藥。如我院5病區收治的14歲唇腭裂患者，因進食變質食物導致腹瀉，病區護士向藥師咨詢是否可使用左氧氟沙星注射液進行治療。臨床藥師分析患者病情后，認為左氧氟沙星屬氟喹喏酮類抗菌藥物，該藥可通過抑制敏感細菌DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制，導致細菌死亡。其抗菌作用強，生物利用度高，但對嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定。幼齡動物實驗結果發現，左氧氟沙星可導致關節病變，影響骨骼發育，因此不適合用于身體骨骼正在發育中的18歲以下人群[1-2]，故該患者不應使用左氧氟沙星治療腹瀉。臨床藥師建議使用地衣芽孢桿菌活菌膠囊，1次0.25 g，1日3次，首劑加倍[3-4]；雙八面體蒙脫石散，1次3 g，1日3次，用50 ml溫水中沖服，或應用鹽酸小檗堿片(依據年齡和體質量決定劑量)治療。又如我院2病區患者，入院前有10余年嗜酒史，全身麻醉下行口腔腫物切除術加皮瓣移植術，術后醫師考慮到患者可能發生酒精戒斷綜合征，故給予患者地西泮注射液10 mg，肌內注射，每6 h給藥1次，治療2 d后，改為每8 h給藥1次，肌內注射，治療2 d后，患者于第5日改為每12 h給藥1次，此時患者出現大小便失禁、站立不穩、共濟失調性步態等情況，護理人員咨詢臨床藥師為何原因所致，藥師分析患者病情及用藥后回復：地西泮注射液為長效苯二氮卓類藥物，為中樞神經系統抑制藥，可抑制中樞神經系統不同部位，根據其使用劑量的不同會出現不同的治療作用，劑量由小到大，治療反應分別為鎮靜、催眠、遺忘、抗驚厥以及骨骼肌松弛作用。在用于酒精戒斷時，給予此患者1次10 mg，每6 h給藥1次，1日劑量為40 mg，為地西泮說明書的用量極限；地西泮半衰期為20～70 h，半衰期較長，在長時間大劑量使用該藥時，患者可出現共濟失調、震顫、骨骼肌松弛現象。故該患者出現的以上癥狀為地西泮治療劑量下的不良反應，臨床藥師建議停藥，給予氟馬西尼中和患者體內累積的地西泮。

2.2面向醫師提供藥學服務

臨床藥師分析圍術期用藥，審核醫師醫囑中用藥醫囑：在用藥品種方面、給藥劑量、療程方面提供藥學技術支持；在特殊抗菌藥物、抗凝藥、糖皮質激素、抗腫瘤藥治療方面，給予病區醫師指南性文件，并進行宣教。

不合理用藥每日都會發生，需要臨床藥師進行相應的干預。如左奧硝唑注射液與奧美拉唑配伍問題：口腔頜面外科手術患者，術后均常規進行抗感染治療，并調節胃腸道功能。其中，抗厭氧菌感染多選擇左奧硝唑注射液，而調節胃腸道功能、抑制胃酸分泌保護胃黏膜，則多數使用奧美拉唑鈉注射液。但兩者之間存在物理性配伍禁忌[5-6]，使用同一種溶劑溶解會產生沉淀絮狀物。因此，兩者不能直接混合，如需聯合使用，可按順序分別進行靜脈注射。注射時應使用不同的靜脈輸液管，或用另一種已獲批準的稀釋液充分沖洗靜脈輸液管。此外，還應盡可能延長兩者的給藥間隔。又如，既往有腦梗死或心肌梗死病史、房顫患者需日常應用抗凝藥，如阿司匹林、氯吡格雷等，以預防血栓再次形成。此類患者入院進行大范圍頭頸部手術期間，是否該停用抗凝藥物，停用幾日，都需要給予患者個體化治療建議；需根據患者的實驗室指標，如血常規、凝血功能等評估在不停用抗凝藥物情況下，患者圍手術期手術部位出血、滲血的風險級別；綜合詳細評估后，再考慮是否停用抗凝藥，是否進行低分子肝素等短效抗凝藥的替代治療。

抗腫瘤藥與抗菌藥物的使用量和銷售金額在我院排名均居前列。抗腫瘤藥物中，注射用鹽酸博來霉素，注射用鹽酸平陽霉素應用較多，主要用于脈管畸形及口腔惡性腫瘤的治療[7-8]，對舌背、舌腹、唇、頰、口底、腭等部位病變的療效較好[9-14]。使用過程中，臨床醫師多次向藥師提及藥物用量問題，臨床藥師參考藥品說明書進行相關效價的轉換，結合不同患者腫瘤大小、病情進展情況、以及身高、體質量、體表面積等指標，配合醫師制訂個體化藥物治療方案[15-16]。在遵守衛計委及藥學相關規章制度的前提下，臨床藥師根據口手術情況選擇相應的抗菌藥物。口腔頜面外科手術多涉及口腔內部，手術切口多為Ⅱ類，抗菌藥物的抗菌譜應覆蓋手術部位所有可能的病原菌，及手術過程中正常口咽部的細菌可能遷延至其他部位等因素，故可使用頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁鈉注射液；建議醫師開具頭霉素類抗菌藥物，或1、2代頭孢菌素聯合甲硝唑或聯合左奧硝唑氯化鈉注射液進行預防性治療，注意給藥劑量、給藥頻次、注意事項，同時及時提醒醫師注意醫囑停囑時間，避免長時間預防性應用抗菌藥物。

2.3面向患者提供藥學服務

高血壓病患者進行頜面外科手術前后，可能需要對降壓藥物進行調整。藥師進行藥學查房時需重點關注患者降壓藥使用情況，若患者術前單一使用卡托普利降壓效果良好，但長時間使用導致刺激性干咳頻繁發生，且排除了其他原因導致的刺激性干咳，則建議更換降壓藥，以纈沙坦替換卡托普利，同時關注患者換用降壓藥后降壓效果及有無其他不良反應，以避免咳嗽引起顱內壓增高，創口張力增加，影響手術創口的愈合。藥師在藥學查房時，告知患者手術當日清晨6：00起床，小口水送服藥物，以保證手術當日血壓的穩定。頭頸部手術后，患者頭部制動。對糖尿病患者，手術當日無需服用降糖藥，手術期間醫師會根據患者的血糖情況給予短效胰島素，并對患者進行胰島素使用的宣教，告知患者手術期間應用胰島素可更好、更迅速地控制血糖，減少患者顧慮；告知患者術后四肢及軀干部位可以輕微活動，增加患者在病床上的舒適度；詢問患者有無痰液，能否咳出，鼓勵患者自行咳痰，告知患者家屬拍背的方法，幫助患者咳痰，盡量避免醫院獲得性肺炎和墜積性肺炎的發生；教育患者家屬對患者進行術后背部按摩，防止褥瘡的發生。

臨床藥師通過在口腔頜面外科開展藥學服務，發現藥物的應用問題，并進行及時、有效的指導干預，促進了臨床合理用藥。同時，藥師參與臨床指導用藥，還需要有一個標準的操作規程，使臨床藥學工作標準化、程序化，并在臨床實踐中不斷摸索和完善。藥師需不斷自身豐富專業知識，除進行規范化培訓外，還需結合實際工作情況，改善工作、思維方式，增加工作實踐，為患者、醫師、護士提供臨床藥學服務，保證臨床用藥的有效性、安全性。

[1]朱懷軍，張海霞，陳越，等.左氧氟沙星注射液不良反應發生風險分析[C]//第十三次全國臨床藥理學學術大會論文集，2012:455-459.

[2]吳海雯.255例左氧氟沙星不良反應報告分析[J].藥物流行病學雜志，2009，18(1)：26-28.

[3]駱稽酉,曲淑敏.益生菌制劑整腸生[J].醫學綜述，2001，7(4):245-247.

[4]翟奇，李亞一，陽思堯，等.整腸生治療小兒腹瀉125例療效觀察[J].四川醫學，2000，21(1):84.

[5]馬丹華，朱文婷，徐厚明.奧美拉唑不良反應及其影響因素分析[J].藥學與臨床研究，2012，20(6):554-556.

[6]楊欣.奧美拉唑與其他藥物相互作用及不良反應[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(1):84.

[7]中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會脈管性疾病學組.口腔頜面部淋巴管畸形治療指南[J].中國口腔頜面外科雜志，2010，8(5):386-390.

[8]鄭家偉，秦中平，張志愿，等.口腔頜面部淋巴管畸形的治療[J].上海口腔醫學，2005,14(6)：553-556.

[9]Farmand M，Kuttenberger JJ. A new therapeutic concept for the treatment of cystic hygroma [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996,81(4):389-395.

[10]黃星星,趙怡芳,張文峰.頭頸部淋巴管畸形的治療進展[J].國外醫學：口腔醫學分冊，2004，31(3):215-217.

[11]Zhong PQ，Zhi FX，Li R，et al. Long-term results of intratumorous Bleomycin-A5 injection for head and neck lymphangioma [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，86(2):139-144.

[12]Herbreteau D，Riche MC，Enjolras O，et al. Percutaneouse-mboliz-ation with Ethibloc of lymphatic cystic malformations witha review of the experience in 70 patients [J].Int Angiol，1993，12(1):34-39.

[13]Breviere GM，Bonnevalle M，Pruvo JP，et al. Use of Ethibloc inthe treatment of cystic and venous angiomas in children. 19 cases[J].Eur J Pediatr Surg，1993，3(3):166-170.

[14]趙怡芳，趙吉宏.淋巴管畸形的硬化治療[J].口腔頜面外科雜志，2011，21(1)：1-6.

[15]Giguere CM，Bauman NM，Sato Y，et al.Treatment of lymph-angiomas with OK-432 (picibanil) sclerotherapy.A prospective multi-institutional tria[J].Arch Otolarygol Head Neck Surg，2002，128(10):1137-1144.

[16]Okazaki T，Iwatani S，Yanai T，et al.Treatment of lymphangioma in children:our experience of 128 cases[J].J Pediatr Surg，2007，42(2):386-389.

Practice of Pharmaceutical Service in Oral and Maxillofacial Surgery by Clinical Pharmacists

QIAN Xia1, LI Tongtong2, ZHENG Liguang1

(1.Dept.of Pharmacy，Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China; 2.Dept.of Recovery, Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China)

OBJECTIVE：To summarize the experience of developing pharmaceutical service in oral and maxillofacial surgery by clinical pharmacists, so as to provide reference for the practice pattern of developing pharmaceutical service. METHODS: Through summarizing the specific work in oral and maxillofacial surgery, the operating procedure of pharmaceutical service were further regulated. RESULTS: The clinical work of clinical pharmacists had been improved steadily, and had been gradually recognized by the patients and medical personnel. Meanwhile, the clinical pharmacists played important roles in drug selection, interpretation of laboratory test results, recognition and treatment of adverse drug reactions, drug publicity and consultation, etc.. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists significantly promote the rational drug use through guiding the rational drug use in clinic, timely intervening the inappropriate drug use and providing various forms of pharmaceutical service for the medical staff and patients.

Oral and maxillofacial surgery; Clinical pharmacists; Clinical pharmaceutical service

2015-12-27)

主任醫師。研究方向：重癥醫學。E-mail：litongtong67@126.com

R988.2

A

1672-2124(2016)07-1000-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.050

*臨床藥師，碩士。研究方向：抗感染專業臨床藥學工作。E-mail：qiwiqian@126.com