乙型肝炎肝硬化腹水辨病論治探析*

李勇華

(重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 萬州 404120)

乙型肝炎肝硬化腹水辨病論治探析*

李勇華

(重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 萬州 404120)

分析認(rèn)為乙型肝炎肝硬化腹水的核心病機(jī)為氣陰兩虛，氣、血、水互結(jié)，可以作益氣養(yǎng)陰、行氣、活血、利水的辨病治療，并提出辨病治療處方應(yīng)注意病證關(guān)系、主兼證關(guān)系、病位病性關(guān)系、標(biāo)本關(guān)系和水邪的多種祛除途徑。分析辨病論治方藥選用，提出益氣養(yǎng)陰以黃芪生脈散合二至丸為佳，疏肝、疏理脾胃以行濕中氣滯，從肝、脾、腎、肺利水消腫，注重配合通利大便協(xié)同消水，適當(dāng)根據(jù)西醫(yī)所辨之“病”加用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)肝、軟肝、利水、生血中藥或配合小劑量西藥利尿劑。示范以黃芪生脈散、二至丸、茵陳四苓湯、茵陳蒿湯、二金湯等化裁為消臌湯作為基本方應(yīng)用于臨床。

辨病論治;肝硬化;腹水;益氣養(yǎng)陰

中醫(yī)辨病論治在針對中醫(yī)或西醫(yī)概念之某病，相對固定治療方案，常在基本方的基礎(chǔ)上，再隨“證”或“癥”稍作變化治療，有應(yīng)用簡便、療效突出的優(yōu)勢。但實際除極個別特效驗方外，辨病論治必須是基于該病的核心病機(jī)突出并分布普遍之上，并不能拋棄中醫(yī)辨證論治的基本特點(diǎn)。我國乙肝患者眾多，久治不愈而發(fā)展到肝硬化、失代償后腹水的出現(xiàn)是常見表現(xiàn)。肝硬化腹水遷延難愈，病情易反復(fù)，尤其是頑固性腹水，西醫(yī)的利尿、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白等措施亦收效甚微，而這恰是中醫(yī)治療具有優(yōu)勢的病種和病期。據(jù)長期臨床觀察，乙型肝炎肝硬化腹水能辨病治療且療效可靠，現(xiàn)探析如下。

1 核心病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙型肝炎以乙肝病毒為啟動因素，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫等方面一系列反應(yīng)，肝臟反復(fù)炎癥，出現(xiàn)肝纖維化和假小葉而成為肝硬化，常伴有肝損害、門脈高壓、脾功能亢進(jìn)等諸多表現(xiàn)，若有腹水即表明已到肝硬化失代償期。因此，乙型肝炎肝硬化腹水辨病論治所辨西醫(yī)之“病”，當(dāng)注重著眼于乙肝病毒、肝纖維化(肝硬化)、肝損害、門脈高壓(腹水)、脾功能亢進(jìn)(血細(xì)胞減少)等病理因素或環(huán)節(jié)。

乙肝病毒(HBV)具有傳染性，從慢乙肝、肝硬化的臨床證候看，又具有中醫(yī)病因“濕”的屬陰、傷陽、困脾、重濁、黏滯特性，筆者依其中醫(yī)屬性冠名為“疫濕”［1］，濕濁為害貫穿慢乙肝發(fā)展的整個病理過程［2］。久病抑郁，氣機(jī)不暢，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，或橫逆犯脾胃，健運(yùn)不及，進(jìn)一步集聚水濕。氣滯水停，濕濁內(nèi)郁，困阻中焦，可郁而化熱。日久遷延，氣血失調(diào)，氣滯血瘀，壅塞脈絡(luò)，氣血水結(jié)。邪滯日久，纏綿不愈，耗傷正氣，尤以氣陰為主，導(dǎo)致氣陰兩虛。因此慢乙肝肝硬化腹水尤其是后期，其核心病機(jī)為本虛標(biāo)實，虛以氣陰兩虛為主，實以氣滯、血瘀、水停為主。其病機(jī)與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材［3］所論“鼓脹”一致，也與臨床證候相符。此類患者短氣、乏力、易感冒、口干不欲飲、心煩、舌紅少苔，尤其是久用利尿中西藥物者顯為氣陰兩虛。情志抑郁，脅悶腹脹，便滯不爽，面暗黑，肌膚赤縷，脅下積塊，腹脹水蕩，顯為“氣、血、水互結(jié)”。若論臟腑、肝(膽)、脾(胃)、腎(膀胱)相關(guān)為主，然患者多有胸腹脹悶、喘滿、便滯不爽，故與肺(大腸)亦明顯相關(guān)。

2 辨病論治思路

2.1 治則治法

針對本虛標(biāo)實的病機(jī)，一般病情較緩，故治宜扶正祛邪緩圖，即益氣養(yǎng)陰、行氣活血利水，在此基礎(chǔ)上辨病處方。針對所辨西醫(yī)之“病”，處方時宜注意適當(dāng)選用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)肝、軟肝、利水、生血的中藥。

2.2 處方注意

注意病證關(guān)系。乙型肝炎肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”，益氣養(yǎng)陰、行氣活血利水是針對疾病核心病機(jī)的處理，本質(zhì)上并未脫離中醫(yī)最大的治療特色和優(yōu)勢“辨證論治”。針對西醫(yī)之“病”，基于現(xiàn)代中藥藥理研究成果而選用抗病毒、抗纖維化、護(hù)肝利尿等中藥治療，注意所選中藥的性味歸經(jīng)須與主證或兼證符合，中藥的運(yùn)用不可違背大體的寒熱虛實，實際上也屬于病證結(jié)合。

注意主兼證關(guān)系。乙型肝炎肝硬化腹水的氣陰兩虛、氣血水互結(jié)主證具有普遍性，但由于機(jī)體的復(fù)雜，尚有一些較為常見兼有證素如陽虛、濕熱等，處方需作適當(dāng)處理，注意稍作加減。

注意病位病性關(guān)系。乙型肝炎肝硬化腹水，氣虛的主要病位在脾肺，陰虛的主要病位在肝腎，氣滯的主要病位在肝脾，血瘀的主要病位在肝，水停的主要病位在脾肺。這對選方用藥有較大的指導(dǎo)意義。

注意標(biāo)本關(guān)系。乙型肝炎肝硬化腹水本虛標(biāo)實，二者來源日久本虛更甚，故祛邪一般不宜竣攻，而宜標(biāo)本兼治，徐徐緩圖。在標(biāo)本兼治的基礎(chǔ)上，注意運(yùn)用中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，可根據(jù)患者的實際病情作適當(dāng)偏向治療。

注意水邪的祛除途徑。水邪聚集是機(jī)體內(nèi)津液代謝紊亂的結(jié)果，調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通水道是治本之策。若患者苦滿，注意多途徑祛除標(biāo)實之水邪。汗、吐、下為攻邪常法，但在此病以下法為宜。治療腹水利水消腫是必然的，但筆者體會本病運(yùn)用下法不僅僅是“利尿”，“通便”亦具有重要意義。保證患者大便較稀軟，每日3～4行，腹水消退效果更佳。運(yùn)用下法須防傷正，益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)肺，攻補(bǔ)兼施，相輔相成。

3 方藥選用

益氣養(yǎng)陰選用黃芪生脈散最佳。生脈散主治氣陰兩傷、肢體倦怠、氣短懶言、口干作渴、汗多脈虛諸證。方中人參過于溫補(bǔ)，患者氣滯、血瘀、水停、濕熱等實邪積滯，故易于郁火傷正，宜改用西洋參。加用黃芪補(bǔ)氣力強(qiáng)，關(guān)鍵是能協(xié)助氣化利水而不傷正。此氣虛病位脾肺，黃芪配西洋參剛?cè)嵯酀?jì)，不溫不燥。此陰虛病位肝腎，宜再加用二至丸，乙癸同源，津津常潤。現(xiàn)代研究亦表明，生脈散及二至丸均有明顯的保肝作用［4］914。

本病行氣，一則為疏理肝氣，常用香附、青皮等;二則為梳理脾胃之氣，常用厚樸、大腹皮、木香等。氣行則水行，行氣目的在于行濕中氣滯，選方可考慮選用《溫病條辨》中的二金湯。其原文云:“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹。由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。”二金湯由海金沙、雞內(nèi)金、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草組成，行氣利水，清熱利濕結(jié)合。肝郁血瘀宜疏肝活血，在選用活血化瘀藥物時，需注意多選歸于肝經(jīng)者如郁金、莪術(shù)、茜草等。丹參能保護(hù)肝損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞再生;赤芍有保肝、抗炎作用;馬鞭草清熱解毒、活血散瘀、利水消腫，這些活血藥亦可選用。

利水消腫是治療本病的關(guān)鍵之一，須注意從肝、脾、腎、肺治療，尤其是脾、腎兩臟。從肺選藥常用桑白皮瀉肺平喘、利水消腫。健脾利水常用茯苓皮、薏苡仁，尤其是重用茯苓皮，筆者常用至120 g安全有效。利水消腫之方五苓散選用最多，其中桂枝過于辛溫，膀胱氣化由黃芪代勞，故肝硬化腹水一般不用。除此，活血利水的益母草，清熱利濕的玉米須、冬瓜皮、車前子亦為常用之品。瀉下通腑，推陳出新，能斡旋全身氣機(jī)，調(diào)達(dá)全身津液代謝，故需保證大便稀軟，次數(shù)稍多。綜合判斷，攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒的大黃為最佳，一般用生大黃。筆者用生大黃常從小劑量開始，逐步觀察調(diào)節(jié)，單獨(dú)用中藥熱湯泡服，總使大便保證每日3～4行，有助快速利水消脹。

根據(jù)西醫(yī)所辨之“病”，在中醫(yī)針對核心病機(jī)所處基本方的基礎(chǔ)上，可以病證結(jié)合選用部分藥物。抗乙肝病毒可選用苦味葉下珠、苦參等，抗肝纖維化選用穿破石、桃仁等，王玉潤老中醫(yī)認(rèn)為桃仁為治療肝硬化的達(dá)藥［5］。筆者考慮抗肝纖維化、軟化肝臟，一般單獨(dú)加用一個簡單的復(fù)方散劑，以丹參100 g、田七100 g、鱉甲150 g、雞內(nèi)金80 g共研細(xì)末，每服5 g，每日2次，效果甚佳。該散劑原用穿山甲，但因價格昂貴而并非必不可少而棄用。脅下脾大，可用祝諶予之合歡皮、白蒺藜藥對;肝功能損害，邪正斗爭激烈，中醫(yī)辨證多有濕熱，可選用茵陳蒿湯或選用田基黃、虎杖、垂盆草等清熱利濕、護(hù)肝降酶;血細(xì)胞減少尤其是血小板減少，可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，“三草一豆”(仙鶴草、茜草、紫草、赤小豆)及花生衣;調(diào)節(jié)免疫常用菌靈芝、黑螞蟻等。當(dāng)然必要的西藥輔助治療也能加快患者痊愈，如肝損害較重筆者常用中藥提取物水飛薊素，此為清熱利濕之劑，一般不用滋膩、收斂的甘草制劑或五味子制劑，雖短期效佳但停藥反彈，且從中醫(yī)辨證來看并不合適。晚期腹水患者利尿劑效果并不佳，此時須以中藥為主，稍佐常用的利尿劑，如氫氯噻嗪和安體舒通各1片，每日1次或早晚各1次，緩解后改為隔天1次。

基于以上認(rèn)識，筆者治療乙型肝炎肝硬化腹水辨病組方為消臌湯:生黃芪30 g，西洋參6 g，麥冬15 g，五味子10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，茵陳10 g，豬苓30 g，茯苓皮120 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，梔子6 g，生大黃15 g(藥湯泡服，據(jù)大便次數(shù)調(diào)整用量)，厚樸10 g，大腹皮15 g，通草10 g，雞內(nèi)金10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，田基黃15 g，垂盆草15 g。此基本方為黃芪生脈散、二至丸、茵陳四苓湯、茵陳蒿湯、二金湯等化裁而來，在此基礎(chǔ)上稍作隨證(癥)變化，臨床觀察療效頗佳［6］。

［1］李勇華，趙燕瓊，王光富.治療慢性乙型病毒性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合思路［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(6):556-558.

［2］吳行明.試論“濕”在乙型肝炎辨治中的地位［J］.實用中醫(yī)藥雜志，1996，18(3):33-34.

［3］陳建章.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:205.

［4］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012: 893.

［5］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·黃疸脅痛臌脹(卷下)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:399.

［6］李勇華.中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化腹水22例臨床觀察［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25(1):123-125.

R575.2

:A

:1006-3250(2016)03-0381-02

2015-06-24

重慶市教委2012年度科學(xué)研究項目(KJ121802)

李勇華(1976-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床與研究。