《傷寒論》中治療心病的方法探究

王金梁

(遼寧中醫藥大學附屬醫院心內一科，沈陽 110032)

《傷寒論》中治療心病的方法探究

王金梁

(遼寧中醫藥大學附屬醫院心內一科，沈陽 110032)

《傷寒論》作為一部集理法方藥為一體的辨證論治專著，通過一方一藥在疾病不同階段的靈活運用，提出疾病的病機和治療原則，其中對心系疾病也做出了充分闡述，書中所描述證候與冠心病發展過程中，心絞痛、心律失常、心力衰竭等階段的臨床表現極為相似，通過對經方的探究，總結出張仲景在《傷寒論》中治療心病的原則，通過治療原則的確立使臨床治療更加有效，患者獲益更大。

《傷寒論》;冠心病;中醫療法

《傷寒論》作為一部集理法方藥為一體的辨證論治專著，對心系疾病做出了充分闡述。清代醫家柯琴就曾在《傷寒論翼·卷下·太陽病解第一》中指出:“傷寒最多心病。”《傷寒論》中記載的“正在心下，按之則痛”，“心中結痛”，“心下滿微痛”，“心下必痛”，“脈結代，心動悸”，“心下悸”，“短氣但坐”，“胸悶煩驚，譫語”，“心中惕惕大動”等證候，與冠心病臨床發展過程中出現的心絞痛、心律失常、心力衰竭等各階段的臨床表現極為相似。所以通過對傷寒論條文的梳理，可以總結出張仲景對心病的治療思路，以達到“若能尋余所集，思過半矣”。筆者將《傷寒論》中有關心病的理法方藥歸納為“溫通心陽、溫陽健脾、溫陽利水、滋陰合陽、通陽泄熱”5個方面，介紹如下。

1 溫通心陽

《傷寒論》桂枝甘草湯證:“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”程應旄曰:“汗為心液，不惟妄汗不可，即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽，使回旋于胸中也。”柯琴曰:“此方以桂枝為君，獨任甘草為佐，以補陽氣生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多而未至于陽亡;不須芍藥者，以汗已止而嫌其斂陰也。”此方是《傷寒論》中治療心陽虛的基礎方，適用于心陽虧虛的輕證，臨床上可隨證加味。連建偉對桂枝甘草湯的藥理研究表明，桂枝有較好的強心作用，桂枝、甘草合用顯示正性肌力作用［1］。通過現代科技對桂枝甘草湯提取物的研究，發現具有抗心律失常［2］和抗血栓形成［3］的作用。在臨床中的應用本方還具有調整血循環的作用，針對冠心病中竇房結起搏乏力導致的心律失常有較好的緩解作用。

2 溫陽健脾

《傷寒論》苓桂術甘湯證:“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”此方旨在溫陽健脾、利水降沖。桂枝溫陽化氣，茯苓養心益脾、利水滲濕，能補能滲，桂枝與茯苓相配可通陽化氣、利水滲濕，使飲邪下行，以折上逆之勢;白術健脾燥濕，甘草健脾益氣，與茯苓、白術共同治理中焦，以起到培土制水之用。此外，桂枝與甘草相配辛甘化陽以消陰翳，從而體現了張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的宗旨。Meta分析提示，苓桂術甘湯可以提高治療心衰患者的總有效率，同時可提高心臟左室射血分數［4］。現代藥理研究表明，苓桂術甘湯有改善心肌缺血及糾正心律失常的作用，還具有正性肌力作用，其藥物組方與西醫治療心衰的強心、利尿、擴血管的觀念是一致的［5］。臨床實踐表明，該方對治療勞累性心絞痛、心力衰竭、心律失常等疾病有較好的臨床效果。

3 溫陽利水

《傷寒論》真武湯證:“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”此方旨在溫腎陽，用附子之辛熱壯腎之元陽，而水有所主矣;白術之苦燥，創建中土，而水有所制矣;生姜之辛散，佐附子以補陽，溫中有散水之意;茯苓之淡滲，佐白術以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患。張璐曰:“本條蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜苓術，是壯里陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草苓術，是扶表陽以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，于大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也。”該方是中醫溫陽利水的基礎方。臨床用本方加減治療各種心血管疾病和肝腎疾病，其對心血管病的特殊療效是其他方劑所不能相比的。尤其是慢性充血性心力衰竭陽虛陰盛者，用之尤為適宜。目前研究表明，真武湯具有良好的強心利尿作用，能增加心排血量，降低心臟的前后負荷，改善心功能［6］。臨床應用時，常配伍溫陽、活血、利水之劑，以增強療效。

4 滋陰合陽

《傷寒論》中的炙甘草湯證:“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”成無己曰:“結代之脈，動而中止能自還者，名曰結;不能自還者，名曰代。由血氣虛衰，不能相續也。心中悸動，知真氣內虛也。”柯琴曰:“仲景凡于不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽虛者用桂枝以通陽，甚則加人參以生脈，未有用麥冬者，豈以傷寒之法，義重扶陽乎?抑陰無驟補之法與此以中虛脈結代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補真陰者，是已開后學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽脈，生姜、大棗以和榮衛，阿膠補血，酸棗安神，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，內外調和，悸可寧而脈可復矣。”程知曰:“此又為議補者，立變法也。曰傷寒，則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代，心動悸，則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血，更通其陽以散寒，無陽則無以綰攝微陰，故方中用桂枝湯去芍藥，而漬以清酒。所以挽真氣于將絕之候，而避中寒于脈弱之時也。觀小建中湯，而后知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯，而后知傷寒有補陰之法也。說明脈結代、心動悸的病機是心之氣血陰陽俱虛所致，陰血不足，則心失所養，陽氣不振，則鼓動無力。”臨證施用，可加減治療各種類型的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、病態竇房結綜合征、二度、三度房室傳導阻滯等心律失常。

5 通陽泄熱

《傷寒論》中的小陷胸湯證:“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”此方主要用于邪熱內陷、痰熱結于心下的結胸證。方中半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結;黃連苦寒，清泄心下之熱結;栝樓實甘寒滑潤，一方面輔佐半夏以化痰開結，另一方面輔助黃連以清熱瀉火，同時還具有潤腸通便的作用。三藥合用，使本方具有辛開苦降、清熱滌痰開結的功效，實為治療痰熱互結于胸、心陽被遏的良方。現代研究表明，小陷胸湯能夠通過抑制細胞因子的產生，減輕炎癥反應，發揮對再灌注心肌的保護作用［7］，而小陷胸湯能明顯降低患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體水平，預防血小板黏附聚集，防止血栓形成［8］。對單味藥的藥理研究也表明，栝樓仁具有擴張心臟冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量、改善心肌游離脂肪酸代謝及抑制脂質過氧化形成，以保護心肌的作用，降低血脂、抑制血小板氧化酶活性、減少血栓素A2(TXA2)產生而發揮抗血小板聚集作用。半夏具有抗心律失常(室性心動過速、室性早搏)和降低血脂作用，黃連具有降低血脂、保護心腦血管等作用［9］。在臨床應用過程中，可以在小陷胸湯基礎上隨證加減，治療冠心病痰熱互結之實證取得顯著療效［10］。

綜上所述，心者君主之官，為陽中之太陽，張仲景在《傷寒論》治療冠心病證候時，本著“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的原則，特別注重對陽氣的調節，或進行補益，或進行通泄，從整體出發、五臟論治，從不拘泥于心臟本身。所用方劑雖然簡煉，但每味藥的使用都是針對病機有的放矢，使機體的氣血陰陽達到平衡，邪氣自去。所組方劑體現出張仲景對疾病病機的認識，雖以方劑為表現形式，更是提出了對疾病的治則。筆者通過對張仲景治療心病代表方劑的梳理及歷代醫家對方劑的注釋，總結出“溫通心陽、溫陽健脾、溫陽利水、滋陰合陽、通陽泄熱”治療心病的5方面治則，可以在隨證加減過程中，根據心病的病因病機、夾雜證候靈活運用，有的放矢，更好地為臨床服務。

［1］連建偉.方劑學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，2005.

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［3］羅丹冬，張會平，王沛堅，等.桂枝甘草湯提取物抗血栓形成的藥效及機理的初步研究［J］.新中醫，2010，42(7):109-111.

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［5］李小會.活用《傷寒論》方治療心血管疾病［J］.陜西中醫學院學報，2007，30(6):14-15.

［6］李潔芳，鄧秀娟，金靜，等.真武湯加味治療對急性心梗后心衰患者左室功能的影響［J］.中國現代醫學雜志，2011，21 (21):2637-2639.

［7］張磊，劉金星，劉玉潔，等.加味小陷胸湯對實驗性心肌缺血再灌注的作用［J］.四川中醫，2010，28(1):26-27.

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R222.16

:A

:1006-3250(2016)03-0303-02

2015-07-11

王金梁(1982-)，男，遼寧瓦房店人，醫師，醫學碩士，從事中西醫結合心血管疾病的臨床與研究。