21例惡性淋巴瘤的誤診分析

樸明玉

（遼寧省東港市中心醫院，遼寧 東港 118300）

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21例惡性淋巴瘤的誤診分析

樸明玉

（遼寧省東港市中心醫院，遼寧 東港 118300）

【摘要】目的 探討惡性淋巴瘤誤診的原因及防范措施。方法 對早期誤診的惡性淋巴瘤患者臨床表現、診斷過程進行回顧性分析。結果 51例確診為惡性淋巴瘤的患者，初診時誤診21例，誤診率41.2%。結論 惡性淋巴瘤臨床表現復雜多樣且易誤診，提高對本病的認識及病理診斷是減少惡性淋巴瘤誤診的關鍵。

【關鍵詞】惡性淋巴瘤；誤診；病理學；診斷

惡性淋巴瘤常發生于淋巴結或部分淋巴組織的免疫細胞腫瘤，是一種可治愈的實體腫瘤，目前根據國際上對惡性淋巴瘤的分類，分為霍奇金惡性淋巴瘤（hodgkin's disease，HD）和非霍奇金惡性淋巴瘤（nonhodgkin's lymphoma，NHL）［1-2］。惡性淋巴瘤臨床表現多樣，癥狀無特異性，極易誤診，而且可對的各個系統進行侵犯。回顧我院2005年1月至2014年10月共收治51例惡性淋巴瘤患者，初診時誤診21例，誤診率達到41.2%，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取51例惡性淋巴瘤患者中初診時誤診的21例為研究對象，男15例，女6例，男女之比為2.5∶1。年齡13～82歲，15歲以下1例，15～60歲16例，61～82歲4例，平均年齡為45歲。21例患者最后均經病理診斷確診為惡性淋巴瘤。有體表腫物者16例，有發熱者10例，腹痛者7例，血便者4例，鼻塞、回抽涕中帶血3例，黃染者1例，頭痛1例、腰痛1例，四肢關節疼痛1例，吞咽困難1例。

1.2 方法：本組21例均經病理檢查確診，HD 2例，NHL 19例，其中確診5例為切除腫物病理，11例為內鏡取活檢，2例為腫物部分切取物，3例確診為穿刺物涂片。

2 結 果

51例惡性淋巴瘤中初診時有21例誤診，誤診率為41.2%，其中以發熱、鼻出血、膿涕、鼻塞、頭昏、頭痛、回吸涕中帶血、耳鳴、流淚等表現誤診為鼻竇炎、鼻咽癌3例。以上腹部脹痛、厭食及體質量下降、嘔吐或黑便誤診為胃癌4例。以肝大、黃染誤診為重癥肝炎1例，以黏液血便、腹部疼痛不適、捫及腹部腫塊，及出現不全性腸梗阻癥狀而誤診為克隆氏病、腸癌等腸道疾病3例。以進行性吞咽困難誤診為食道癌1例。以咽部疼痛、咽部有異物感首先誤診為慢性扁桃體炎1例。以單側乳房內無痛性腫塊，伴有皮膚破潰、乳頭凹陷、同側腋窩淋巴結腫大而誤診為乳腺癌2例。以腹部脹痛、肛門墜脹感及腹盆腔彩超發現盆腔腫物，誤診為卵巢癌2例。以右下腹近麥氏點處持續疼痛2個月誤診為慢性闌尾炎1例。以雙下肢麻木、疼痛、乏力并進行性加重，MRI檢查考慮T11椎體惡性骨源性腫瘤誤診為骨癌1例。以持續性頭痛并進行性加重誤診為顱高壓1例、以牙痛誤診為牙齦炎1例。發病至確診時間為10 d～2個月，平均為18 d。

3 討 論

3.1 誤診原因

3.1.1 惡性淋巴瘤臨床表現復雜多樣，缺乏特異性。初診時許多患者沒有典型癥狀，癥狀具有多樣性和復雜性。從本組誤診病例可見患者首發癥狀涉及呼吸、消化、神經、生殖等各個系統，表現各不相同。

3.1.2 由于首診醫師僅考慮本專業或本系統疾病，沒有考慮到各學科知識的聯系，就發病部位考慮為常見病而誤診。如出現黏液血便、不全性腸梗阻、消瘦癥狀而誤診為結腸癌，出現膿涕、鼻塞、頭痛等表現誤診為鼻竇炎等。

3.1.3 對少見部位淋巴瘤缺乏認識。本組病例中13歲患者因牙痛就診于口腔科，發現全牙齦松動、腫脹，以牙齦炎治療2周，無好轉。后出現高熱，頸部淋巴結腫大，淋巴結活檢而確診。

3.1.4 忽視某些疾病的重要陽性或陰性體征及陽性檢查結果，主觀臆斷。本組誤診為重癥肝炎的患者持續性高熱，血小板明顯減少，肝、脾大，無慢性肝病依據及肝硬化繼發脾亢相關證據，應考慮到罹患血液病累及骨髓引起造血功能障礙。

3.1.5 片面強調早期一次病理結果陰性，也是造成誤診的原因。本組病例中初診為鼻竇炎患者初次病理回報為壞死炎性反應，給予相應處理后頸部淋巴結反而增大，出現發熱，后再次病理活檢證實為惡性淋巴瘤。

3.2 防范措施

3.2.1 提高對惡性淋巴瘤的認識和警惕性，以減少漏診、誤診。惡性淋巴瘤是發生于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤，其臨床表現為患者出現頸部或部分組織淋巴結的腫大及腫塊為突出表現［3-4］。大多數淋巴結或淋巴組織開始出現腫大，之后使其他組織相繼受累，也可能出現在淋巴結外的部位，被稱為結外淋巴瘤。若最初出現在淺表部位淋巴結者，大多能患者可以早期診斷。發生于深部淋巴結者，可能對周圍的組織和器官引起不同程度的壓迫等，其臨床表現主要取決于其具體的器官或組織。若縱隔淋巴結腫大，臨床表現為聲嘶、氣短、吞咽困難或上腔靜回流受阻等綜合征；若出現腹腔或腹膜后淋巴結腫大，則臨床表現為下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈回流受阻。結外淋巴瘤常多見于非霍奇金淋巴瘤，臨床表現相對比較復雜，早期診斷容易簡單考慮為該器官或系統常見病。本組21例均有結外病變，首診多考慮為其胃潰瘍、胃癌、闌尾炎、鼻咽癌等常見病，后經內鏡病理、術后病理等確診。其中1例初期誤診為盆腔結核，由于部分患者缺乏典型臨床癥狀，主要臨床表現為附件區或盆腔不規則實性或囊實性占位［5］。因此，醫師考慮盆腔結核，但忽視其他結核的檢查。當患者出現不明原因的發熱、盜汗、消瘦、淋巴結腫大，尤其結外病變，接診醫師在診斷中按照診療常規首先要考慮常見病，應警惕淋巴瘤發生的可能。如本組1例懷疑慢性闌尾炎，給予抗炎治療后右下腹部包塊未縮小，疼痛未減輕，行剖腹探查后取病理及免疫組化檢查，最終確診為非霍奇金淋巴瘤。從本組資料看，惡性淋巴瘤患者初診時就診于多個科室，同時被誤診為多種疾病。鑒于此，應加強各科室間的交流及會診，彌補各專科醫師知識的不全，對降低誤診率能有所幫助。

3.2.2 進行合理檢查，尤其是提高病理確診率以減少誤診及漏診。臨床一旦懷疑惡性淋巴瘤，則應進行下列檢查：①血常規、血沉。②血清乳酸脫氫酶、血清堿性磷酸酶、β2-微球蛋白檢查。③骨髓細胞學檢查，發現淋巴瘤細胞是骨髓受浸潤依據。④影像學檢查：B超、CT、MRI、PET等檢查，更好的顯示淋巴結腫大范圍、累及器官情況以及是療效評估、隨訪的重要手段。⑤組織病理學檢查和免疫組化方法是主要確診依據。要提高惡性淋巴瘤病理確診率，應做到以下幾點：a.采用最合理的病理取材的方法。一般取材方式為手術切除、手術部分切取、內鏡下鉗取、針穿活檢，其準確率依次降低。本研究中對患者惡性淋巴瘤手術切除確診率100%，手術過程中部分切取確診率98.6%，內鏡鉗取確診率60.3%，穿刺活檢確診率51.9%。針吸活檢雖然相對操作方便、損傷較小，對診斷有參考價值，但往往因取到的組織細胞太少或針頭穿刺位置不恰當不能做出正確診斷，應盡可能取組織活檢［6］，而完整切除標本送檢是提高病理確診率關鍵。b.病理切片行免疫組化：本研究中3例病理誤診，發生的可能直接原因是未進行免疫組化檢查。因此，醫師應該可通過行免疫組化檢查等相關檢查，認真分析檢測結果，可有效減少誤診。⑥染色體易位檢查、基因重排有助于惡性淋巴瘤的進一步分型及疑難病例的確診。⑦剖腹探查。對于高度懷疑淋巴瘤，彩超檢查發現有腹腔淋巴結腫大或原因不明的腹腔包塊，而無淺表淋巴結或病灶可供活檢的情況下，可適當放寬手術探查指征，從而達到診斷和治療雙重目的。

參考文獻

［1］ 李海金，董良，李英，等.DICE方案治療難治或復發性非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16（8）:629-631.

［2］ 李濤，蘇炳光，凌華晃，等.CHOP和CHOEP方案治療非霍奇金淋巴瘤的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14（13）:10l9-1020.

［3］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008: 617-626.

［4］ 劉亞平.非霍奇金淋巴瘤誤診l例［J］.疑難病雜志，2004，3（1）:50.

［5］ 顏為紅，陳葵喜，馬韜.盆腔結核60例誤診原因分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24（4）:45-46.

［6］ Kang BW，Sohn SK，Moon JH，et al.Clinical features and treatment outcomes in patients with mantle cell lymphoma in Korea: Study by the Consortium for Improving Survival of Lymphoma ［J］. Blood Res，2014，49（1）:15-21.

中圖分類號：R733.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0098-02