直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療的療效

陳亞楠，左　云，沈　冬，張永芹

(張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600)

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直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療的療效

陳亞楠，左云，沈冬，張永芹

(張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600)

[摘要]目的觀察調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的療效及毒副反應(yīng)。方法36例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者接受調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療，觀察臨床療效及毒副反應(yīng)。結(jié)果36例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者均可評(píng)價(jià)療效及毒副反應(yīng)，有效率為83.3%(30/36)；疼痛緩解率為87.5%(21/24)；里急后重感緩解率為86.4%(19/22)，便血緩解率為82.4%(14/17)；1、2 a生存率分別為86.1%和61.1%。主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受。結(jié)論調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)安全有效。

[關(guān)鍵詞]直腸癌；調(diào)強(qiáng)放療；卡培他濱

近年來，直腸癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，約有25%~65%的患者行根治術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[1]，復(fù)發(fā)性直腸癌治療效果差。我科自2009年1月至2012年7月針對(duì)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者行調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療，并取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組2009年1月至2012年7月我院收治的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者36例，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，或影像學(xué)明確新發(fā)病灶同時(shí)伴有局部癥狀。男22例，女14例；年齡35~78歲，中位年齡64歲；KPS評(píng)分>70分；均接受過直腸癌根治術(shù)，首次手術(shù)時(shí)分期顯示，Ⅱ期12例，Ⅲ期24例；低分化腺癌18例，中分化腺癌7例，黏液腺癌5例，未分化癌6例；復(fù)發(fā)部位：會(huì)陰部復(fù)發(fā)16例，盆腔復(fù)發(fā)11例，吻合口復(fù)發(fā)9例，其中同時(shí)伴有肺轉(zhuǎn)移6例，肝轉(zhuǎn)移7例。患者主要癥狀為：里急后重、便血、會(huì)陰或骶尾部疼痛等。手術(shù)距離復(fù)發(fā)時(shí)間6~40個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12.8個(gè)月。既往所有患者未行盆腔放療，30例患者曾接受輔助化療，6例患者因經(jīng)濟(jì)或體質(zhì)原因未接受化療。既往接受FOLFOX4、XELOX、FOLFIRI方案等化療，目前病情進(jìn)展。所有病例近1個(gè)月內(nèi)未接受化療。

1.2腫瘤復(fù)發(fā)的診斷首次手術(shù)后，患者定期復(fù)查或因大便帶血、里急后重、便頻、會(huì)陰部墜脹疼痛、陰道流血、陰道分泌物增多、尿頻、尿急等癥狀來檢查，通過腹部超聲、CT，盆腔MRI，直腸指診，腸鏡等檢查將腫瘤復(fù)發(fā)部位分為吻合口復(fù)發(fā)，會(huì)陰部復(fù)發(fā)和盆腔復(fù)發(fā)(主要指盆壁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)及周圍軟組織)[2]。

1.3治療方法調(diào)強(qiáng)放療：所有患者均真空體模固定，采取俯臥位，予模擬CT定位，CT下薄層增強(qiáng)掃描，層厚3.75 mm，將圖像輸入VARIAN Eclipse 7.3治療計(jì)劃系統(tǒng)，參考盆腔CT或MRI勾畫靶區(qū)。GTV為CT片顯示的大體腫瘤病灶，CTV為GTV外放1~1.5 cm，PTV為CTV外放5~8 mm。靶區(qū)的處方定義為95%PTV最小劑量DT 60~66 Gy/30~33次。正常組織限量中雙側(cè)股骨頭V50≤5%，膀胱V50≤50%，小腸≤10%，Dmax≤52 Gy。化療方案，卡培他濱1 000 mg·m-2，bid，周一至周五與放療同期進(jìn)行。

1.4療效及毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)根據(jù)RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的盆腔CT或MRI檢查結(jié)果和治療前對(duì)比，將近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，CR+PR為有效，SD+PD為無效。同時(shí)計(jì)算1 a和2 a生存率。疼痛緩解程度，采用VRS分級(jí)法分為0~Ⅲ級(jí)。毒副反應(yīng)根據(jù)CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)及RTOG急性放射損傷分度標(biāo)準(zhǔn)，分為0~Ⅳ度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1近期療效放療結(jié)束后每個(gè)月隨訪1次，復(fù)查血生化腫瘤指標(biāo)、B超、CT、盆腔MRI等觀察腫瘤局部控制和轉(zhuǎn)移情況。放療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效，CR率為13.9%(5/36)，PR率為69.4%(25/36)，有效率83.3%(30/36)；疼痛緩解率為87.5%(21/24)；里急后重感緩解率為86.4%(19/22)，便血緩解率為82.4%(14/17)。7例肝轉(zhuǎn)移和6例肺轉(zhuǎn)移患者在放療過程中肝臟和肺的病灶均為未出現(xiàn)明顯進(jìn)展。

2.2生存情況所有病例隨訪2 a，從患者接受治療開始計(jì)算。隨訪至2014年7月，中位隨訪時(shí)間為25.2(10.0～50.0)個(gè)月，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為26.1個(gè)月，中位疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為20.8個(gè)月，1 a和2 a生存率分別為86.1%和61.1%。

2.3毒副反應(yīng)主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受。見表1。

表1　主要毒副反應(yīng)

3討論

直腸癌是目前最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，主要的治療手段是以外科手術(shù)為主，根據(jù)情況輔以放化療等綜合治療。但是大多數(shù)患者在初次手術(shù)后2 a內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，吻合口、會(huì)陰部、盆腔淋巴結(jié)、鄰近器官及腹膜是直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)比較常見的部位[3]。局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者經(jīng)常出現(xiàn)便血、腸梗阻、會(huì)陰區(qū)下墜感、會(huì)陰區(qū)臀部及下肢疼痛等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響。復(fù)發(fā)后的患者，其姑息手術(shù)治療效果差，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，另外全身化療和靶向治療對(duì)局部癥狀的有效率低，而放療可以獲得較好的止血、止痛效果，有效率能達(dá)到60%~80%，明顯減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但是單純的姑息放療往往出現(xiàn)療效持續(xù)時(shí)間較短和放療結(jié)束后出現(xiàn)其他地方轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移病灶較前增大的情況。目前關(guān)于復(fù)發(fā)直腸癌放療相關(guān)的臨床研究較少[4]，美國NCCN指南建議對(duì)復(fù)發(fā)直腸癌患者應(yīng)采用多學(xué)科的綜合治療方案。

目前，一些新型的靶向治療藥物配合化療在直腸癌治療中取得了不錯(cuò)的療效，但對(duì)局部癥狀的緩解不明顯，另外靶向藥物和放療的聯(lián)合應(yīng)用尚未有大規(guī)模的研究證實(shí)。放化療綜合治療局部晚期及術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌患者可明顯減輕癥狀，并可能延長患者生存時(shí)間[5]。還有研究進(jìn)一步表明局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段是術(shù)前卡培他濱或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的同期放化療[6]?？ㄅ嗨麨I是一種口服的氟尿嘧啶類化療藥物，具有放療增敏作用[7]，其在直腸癌治療上的療效和安全性已得到研究證實(shí)。因此針對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)直腸癌，本研究采用調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療治療，結(jié)果取得了83.3%的有效率，1 a和2 a生存率分別為86.1%和61.1%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為26.1個(gè)月，中位疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為20.8個(gè)月。本研究采用的是對(duì)復(fù)發(fā)灶小野照射，與國內(nèi)文獻(xiàn)[3,8-9]報(bào)道的聯(lián)合放化療治療復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌盆腔淋巴引流區(qū)大野預(yù)防，復(fù)發(fā)灶追加劑量的照射方式，有著相似的療效。另外，本組7例肝轉(zhuǎn)移和6例肺轉(zhuǎn)移患者在放療過程中肝臟和肺的病灶均為未出現(xiàn)明顯進(jìn)展，表明同期放化療對(duì)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也有一定的控制。

本研究所用方案主要毒副反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，均可耐受，毒副反應(yīng)的發(fā)生率與陳建江等[9]報(bào)道的聯(lián)合化放療治療復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌比較有所下降，特別是放射性腸炎和骨髓抑制方面，可能與我們采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，照射靶區(qū)僅限于復(fù)發(fā)病灶局部有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)直腸癌放療采用盆腔大野還是病灶局部小野照射有待擴(kuò)大病例進(jìn)一步對(duì)比同期研究。

綜上所述，術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌采用調(diào)強(qiáng)放療同期卡培他濱化療具有一定的安全性和有效性，明顯改善了患者生活質(zhì)量，其毒副反應(yīng)也可耐受，可作為目前直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的優(yōu)選治療方案。還可進(jìn)一步探討將具有良好前景的分子靶向藥物加入多學(xué)科綜合治療方案中，來提高復(fù)發(fā)直腸癌的整體療效。

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Intensity-modulated Radiotherapy Combined with Xeloda in the

Treatment of Patients with Postoperative Recurrent Rectal Cancer

Chen Yanan,Zuo Yun,Shen Dong,Zhang Yongqin

(DepartmentofOncology,ZhangjiagangFirstPeople’sHospital,Zhangjiagang215600,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy and toxicities of intensity-modulated radiotherapy combined with xeloda in the treatment of patients with postoperative recurrent rectal cancer.MethodsThirty-six patients with postoperative recurrent rectal cancer received intensity-modulated radiotherapy combined with xeloda chemotherapy.The clinical efficacy and toxicities were observed.ResultsOf the 36 patients,the rate was 83.3%(30/36),the pain remission rate was 87.5%(21/24),the tenesmus remission rate was 86.4%(19/22),the hematochezia remission rate was 82.4%(14/17); The 1-year and 2-year survival rate were 86.1% and 61.1% respectively.The main toxicities were Ⅰ or Ⅱ degree hematological toxicities and gastrointestinal reaction,and could be tolerable.ConclusionIntensity-modulated radiotherapy combined with xeloda is an effective and safe method for patients with postoperative recurrent rectal cancer.

[Key words]rectal cancer; intensity-modulated radiotherapy; xeloda

收稿日期：(2015-01-13)

[中圖分類號(hào)]R735.3+7；R730.58

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)06-0491-03

作者簡介：陳亞楠(1971-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤的臨床診治工作。E-mail：chenyanan99@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.010