探討肺性腦病患者精神出現異常癥狀的關聯性評價

周海燕于 玲魏顯蘋侯繼秋*（ 公主嶺市中心醫院藥劑科，吉林 公主嶺 3600； 吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 3004）

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探討肺性腦病患者精神出現異常癥狀的關聯性評價

周海燕1于 玲2魏顯蘋2侯繼秋2*
（1 公主嶺市中心醫院藥劑科，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 130041）

【摘要】目的 對肺性腦病患者出現精神異常癥狀進行關聯性評價。方法 對臨床實踐中發現的1例肺性腦病患者出現精神異常癥狀后進行原因分析。結果 經過關聯性評價，排除自身疾病的影響，基本確定為患者應用亞胺培南西司他丁導致的精神癥狀。結論 臨床藥師可以從不良反應的關聯性評價為切入點開展藥學服務。

【關鍵詞】臨床藥師；不良反應；關聯性評價

臨床藥師深入開展藥學服務已成為藥學界的共識，但臨床藥師如何在臨床開展常規化工作，其模式尚未有統一的標準。臨床藥師嘗試在臨床實踐中尋找藥學服務的切入點。本文就筆者在臨床實踐中遇到的一位肺性腦病患者出現精神異常癥狀并進行原因分析，來探討臨床藥師參與不良反應關聯性評價的分析思路，以便為同行處理類似問題提供參考。

1 臨床資料

患者女性，73歲，主因“氣短、肢體無力3 d，意識模糊6 h”于2012年11月13日入神經內科。患者入院前3 d自覺逐漸出現氣短，活動后明顯加重，同時伴有逐漸加重的肢體無力癥狀，未在意。入院前6 h睡醒后發現雙下肢無力加重，不能獨自行走，右下肢無力癥狀較左側重，伴有意識模糊，問話不答，顏面發紺。入我院急診吸氧后意識模糊癥狀減輕，可簡單回答問話，但仍有肢體無力、氣喘癥狀，對發病當時的情況無法記憶，整個病程3 d。入院后根據患者病史、臨床表現不除外肺性腦病，給予急檢血氣分析，請呼吸科醫師會診建議轉入呼吸科治療，且考慮患者一般狀態差，暫不適合行頭部MRI檢查，患者家屬表示同意，于2012年11月13日轉入呼吸科。既往：肺心病病史20余年，否認高血壓病、腦血管病、糖尿病病史。診斷為：慢性阻塞性肺疾病（Ⅳ級）急性加重期、肺性腦病、肺源性心臟病、心功能Ⅳ級、2型呼吸衰竭、低蛋白血癥。

入院查體：血壓150/95 mm Hg，一般狀態差，顏面發紺，球結膜略水腫。心率100次/分，節律尚規則。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干啰音，腹部查體大致正常。意識清楚，言語欠清晰，查體欠配合。概測記憶力、定向力及計算力均差。腦神經查體大致正常。四肢肌張力略低，雙上肢肌力4級，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。共濟檢查、昂白征、姿勢步態檢查欠配合。雙側病理反射陽性。入院后檢查：心電圖：竇性心動過速，心率105次/分。急檢動脈血氣分析結果回報：二氧化碳分壓96 mm Hg，氧分壓106 mm Hg，BE值16.1 mmol/L，HCO3-48.3 mol/L；總蛋白55.1 g/L，白蛋白33.9 g/L，B型鈉尿肽（BNP）238.0 pg/mL。

治療經過：入呼吸科后給予患者抗感染（亞胺培南西司他丁1.0 g ，3次/天靜點11.13～11.15）、平喘（多索茶堿11.13～11.21）、化痰（氨溴索11.13～11.21）、保護胃黏膜（泮托拉唑11.13～11.21）、利尿劑（氫氯噻嗪、螺內酯11.13～11.21）、改善循環（大株紅景天11.13～11.21）等進行治療。轉科第2日（2012年11月15日）早查房時，患者家屬述患者精神亢進，夜不眠，且出現胡言亂語癥狀，同時伴上肢肌肉輕度震顫。

2 臨床事件分析

患者精神亢進，夜不眠，且出現胡言亂語癥狀，同時伴上肢肌肉輕度震顫是疾病所致，還是藥物所致，臨床藥師進行了以下分析：

2.1 肺性腦病：肺性腦病［1］是由慢性胸肺疾病伴呼吸衰竭，出現缺氧和二氧化碳潴留引起的精神障礙神經癥候的綜合征，患者多數為老年人，常合并腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂和酸堿平衡失調以及感染中毒性腦病。一項臨床觀察［2］顯示肺性腦病患者早期可出現不同程度的精神神經癥狀，如語無倫次（多言、胡言亂語、吐詞不清）、興奮不安、神經恍惚等，其原因可能為體內二氧化碳潴留嚴重時（PCO2＞80 mm Hg），二氧化碳通過血腦脊液屏障進入腦組織，氧化碳麻醉，引起二氧化碳綜合征或肺氣腫腦病，這時使腦血管充血，腦內循環障礙，毛細血管通透性增加，從而發生腦水腫，出現一系列精神神經癥狀，同時還可能伴有肌肉抽搐、撲翼樣震顫等不自主運動，該患者表現較為符合，給予吸氧、呼吸興奮劑治療后16日狀態明顯好轉，無上述臨床表現，11 月16日持續中流量吸氧（3 mL/h）狀態下檢血氣分析：PH7.41，PCO265 mm Hg，PO258 mm Hg，HCO3-41.2 mmol、LBE 12.9 mmol/L，故考慮肺性腦病可能為引起患者精神癥狀的因素之一。

2.2 中樞神經系統疾病：該患者入院時，以氣短、肢體無力3 d，意識模糊6 h為主訴，腦血管梗死、急性腦病綜合征等亦可出現肢體無力，意識障礙等表現，但一般起病急，不經治療較難恢復，患者經吸氧后意識障礙有所好轉，考慮該病變引起上述癥狀可能性較小。

2.3 藥物所致：患者應用亞胺培南西司他丁（泰能）第2天（14日）出現以上癥狀，具有時間關聯性，且查看泰能說明書提示其可產生中樞神經系統不良反應，如肌肉陣攣、精神錯亂或癲癇發作。亦有相關回顧性調查分析［5］發現在亞胺培南西司他丁引起的不良反應中，最常見的ADR為神經系統損害占37.25%，發生率較高。且該患者在15日換用美羅培南后上述精神亢進、胡言亂語、肌肉震顫癥狀消失，故考慮亞胺培南西司他丁為發生上述癥狀的最可能誘因之一。研究［3］發現神經毒性的發生機制為碳青霉烯類抗生素阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）與受體的結合，從而干擾γ-GABA的神經抑制作用，導致癲癇等神經毒性發生，但由于亞胺培南與美羅培南相比，其結構2號位碳原子側鏈上氨基酸的堿性強度較大，因此亞胺培南與γ-GABA受體的結合力更強，神經毒性更大。

臨床亦有老年患者應用多索茶堿后，出現精神亢奮、譫妄、胡言亂語、夜不眠的報道［6］，多索茶堿是一種新型的甲基黃嘌呤衍生物，它通過抑制平滑肌細胞內鈣離子濃度從而松弛支氣管平滑肌，但黃嘌呤衍生物臨床應用不良反應比較多，可引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促等。同時，由于茶堿可直接刺激內源性兒茶酚胺的釋放，從而產生中樞神經系統毒性，出現精神亢奮、胡言亂語等癥狀，但該患者的精神亢進，夜不眠，胡言亂語癥狀并未伴隨多索茶堿的一直應用而持續存在，考慮相關性不大。

3 討 論

綜合分析，考慮該患者治療過程中出現的中樞神經系統異常，可能為肺性腦病與亞胺培南西司他丁共同作用所致，臨床藥師提醒：亞胺培南西司他丁為碳青霉烯類抗生素，該類藥物可阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）與受體的結合，從而干擾γ-GABA的神經抑制作用，導致癲癇等神經毒性發生，尤其對于如老年、兒童、既往中樞神經系統疾病及腎功能異常的高危患者，需高度警惕，一旦出現癲癇發作應立即停藥，必要時可選用地西泮或丙戊酸鈉治療。

通過此病例，我們認識到：為保障藥物在臨床使用過程中安全、合理、有效，臨床藥師不僅要扎實掌握藥學專業知識，還需要在實踐中積累經驗，建立臨床思路，全面而整體的分析問題、解決問題。

參考文獻

［1］鄭小菲，楊旭光.肺性腦病診治分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（8）:1339.

［2］金東益.肺性腦病51例早期診斷及臨床觀察［J］.中國當代醫藥，2011，18（11）:151-152.

［3］馬莉莉，張健.碳青霉烯類抗生素的神經毒性［J］.藥物不良反應雜志，2010，12（3）:178.

［4］注射用亞胺培南西司他丁（泰能）說明書［S］.2009-01-21.

［5］李琦恒，倪鴻昌.亞胺培南/西司他丁不良反應回顧性調查分析［J］.中國藥物應用與監測，2010，7（4）:223.

［6］邱淑佳，丁惠昌.多索茶堿引起精神錯亂3例［J］.臨床肺科雜志，2010，15（5）:744.

中圖分類號：R747.9

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0204-02

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