應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸部腫瘤化療的護(hù)理體會(huì)

于萍作者單位：110044 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院腫瘤一科

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應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸部腫瘤化療的護(hù)理體會(huì)

于萍
作者單位：110044 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院腫瘤一科

【摘要】目的 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)行胸部腫瘤化療的護(hù)理體會(huì)。方法 收集2010—2015年沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，在化療前后給予綜合護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 PICC一次性穿刺成功83例，成功率為93.26%；置管時(shí)間38~57 d，平均(44.3±6.7)d；置管后出現(xiàn)3例靜脈炎、2例導(dǎo)管堵塞、1例導(dǎo)管脫出、2例穿刺點(diǎn)滲血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.90%。結(jié)論 正確的血管選擇、熟練的操作及優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理，可提高PICC置管成功率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管；化療；護(hù)理

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤內(nèi)科化療常用的衛(wèi)材之一，該方法指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管后，可以通過(guò)血流快速稀釋局部化療藥物的濃度，減輕化療藥物的局部刺激[1]。PICC常經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈(新生兒和兒童還可以選擇頭、頸部和下肢的隱靜脈)穿刺置管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。由于PICC置管是一種創(chuàng)傷性操作，因此需要護(hù)理人員具備一定的護(hù)理技巧。收集我院2010—2015年應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，總結(jié)其護(hù)理心得體會(huì)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010—2015年應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，全部病人均有化療指征和化療意愿。其中，男51例、女38例；年齡37~65歲，平均(50.8±12.3)歲；肺癌42例、食管癌28例、胸膜間皮瘤15例、其他4例；化療2~6周期，平均(3.4±0.8)周期。化療藥物包括順鉑、卡鉑、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇和多西他賽等。均采用上肢靜脈穿刺，包括貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。

1.2 穿刺方法 超聲定位下選擇上臂血管，如貴要靜脈或頭靜脈。病人手臂外展90°，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第3肋間的距離。體位選取平臥位，以穿刺點(diǎn)為中心直徑20 cm消毒，以螺旋式、順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，先應(yīng)用75%乙醇消毒3次，再應(yīng)用碘附消毒3次。更換無(wú)菌手套，并將手套上的滑石粉沖洗干凈。鋪墊無(wú)菌洞巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)；將導(dǎo)管、注射器等無(wú)菌物品置入無(wú)菌區(qū)中。用注射器抽足量生理鹽水沖洗導(dǎo)管、連接器、輸液接頭，同時(shí)輕揉搓導(dǎo)管開(kāi)口處，將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。應(yīng)用改良的塞丁格技術(shù)穿刺，扎止血帶充盈靜脈，探頭與皮膚垂直，握住探頭并固定，操作者監(jiān)測(cè)超聲屏幕并實(shí)施穿刺。觀察持續(xù)的回血，確定穿刺成功。導(dǎo)絲在體外保留10~15 cm，緩慢遞送導(dǎo)絲，遇到阻力需回撤時(shí)將導(dǎo)絲、穿刺針同時(shí)撤出，防止鋼針切割導(dǎo)絲。應(yīng)用解剖刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)使微插管鞘更容易進(jìn)入血管。沿導(dǎo)絲送入微插管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器。按壓止血后通過(guò)插管鞘送入導(dǎo)管，撤出可撕裂鞘，超聲下觀察頸內(nèi)靜脈；撤出支撐導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度保留體外導(dǎo)管5 cm。安裝連接器，抽回血，確定導(dǎo)管位置。StatLock導(dǎo)管固定，之后定位、拍片。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管前護(hù)理 對(duì)于符合留置PICC的病人，向病人及家屬講解PICC置管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。必要時(shí)帶病人與其他已經(jīng)留置PICC的病人交流，消除病人的緊張心理，使其更好地配合操作。

1.3.2 置管后的護(hù)理 ①出血的觀察：穿刺后24 h內(nèi)有少量出血是正常現(xiàn)象，置管后24 h內(nèi)減少置管側(cè)手臂的活動(dòng)，避免手臂彎曲、過(guò)度活動(dòng)。②置管后維護(hù)要點(diǎn)：每7 d對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換輸液接頭等的維護(hù)較為合理。過(guò)于頻繁的換藥會(huì)增加導(dǎo)管的暴露和對(duì)皮膚的損傷。注意觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出物等，導(dǎo)管是否脫出。穿刺點(diǎn)局部保持清潔、干燥，不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動(dòng)、滲血、潮濕時(shí)，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行更換。③活動(dòng)指導(dǎo)：第1天減少肢體活動(dòng)，適當(dāng)增加握拳松拳活動(dòng)。第2天可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。避免使用置管側(cè)手臂提重物。鍛煉身體時(shí)，置管側(cè)上肢切勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勿過(guò)度彎曲、伸展。④淋浴指導(dǎo)：可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴，淋浴前先用小毛巾纏繞在貼膜上，再用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2~3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無(wú)進(jìn)水。⑤穿衣指導(dǎo)：置管側(cè)肢體袖口不宜過(guò)緊，穿脫衣服動(dòng)作宜輕柔。穿衣時(shí)應(yīng)先穿穿刺側(cè)，脫衣時(shí)應(yīng)后脫穿刺側(cè)。⑥緊急情況的處理：假如導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點(diǎn)處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，并到醫(yī)院進(jìn)一步處理。

1.3.3 拔管后護(hù)理 注意無(wú)菌操作，去除敷料，揭下敷貼，將導(dǎo)管沿與皮膚平行的方向慢慢拔出。拔管后要檢查導(dǎo)管是否完整，確定無(wú)誤后再棄去，并且做好記錄。穿刺點(diǎn)局部消毒后按壓數(shù)分鐘，用無(wú)菌敷料覆蓋24 h。

1.3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 ①靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎處理要點(diǎn)為抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀。在腫脹部位予以隔濕熱敷(使用暖水袋)，20 min/次，4次/d。也可以選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥。細(xì)菌性靜脈炎處理需取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療；可局部外敷新癀片或如意金黃散，每天觀察局部狀況，同時(shí)觀察體溫變化。②導(dǎo)管堵塞。處理要點(diǎn)為變換體位，觀察輸液情況，堵塞導(dǎo)管再通、拔管。③導(dǎo)管相關(guān)性感染。處理要點(diǎn)為局部或全身應(yīng)用抗生素，必要時(shí)拔管。④導(dǎo)管脫出。處理要點(diǎn)為局部按壓止血，消毒穿刺點(diǎn)。⑤穿刺點(diǎn)滲血。處理要點(diǎn)為避免過(guò)度活動(dòng)，局部加壓止血，必要時(shí)使用止血貼。⑥穿刺點(diǎn)皮膚過(guò)敏。處理要點(diǎn)為更換敷料，必要時(shí)應(yīng)用抗過(guò)敏藥。

2 結(jié)果

本組病人一次性穿刺成功83例，成功率為93.26%；其余6例病人在此穿刺置管成功。置管時(shí)間38~57 d，平均(44.3±6.7)d。置管后出現(xiàn)3例靜脈炎、2例導(dǎo)管堵塞、1例導(dǎo)管脫出、2例穿刺點(diǎn)滲血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.90%。

3 討論

我國(guó)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始引進(jìn)PICC技術(shù)后，因該技術(shù)具有操作較簡(jiǎn)單、維護(hù)方便、能長(zhǎng)期置管等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。PICC尤其適用于周圍靜脈穿刺困難而又需長(zhǎng)期化療輸液的病人[3]。

PICC適應(yīng)癥：①需長(zhǎng)期靜脈輸液或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人；②輸注刺激性藥物，如化療藥物、細(xì)胞毒性藥物以及行補(bǔ)鐵、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療等病人；③輸注pH＞9或pH＜5，滲透壓＞600 mmol/L的藥物；④家庭病床的病人；⑤缺乏外周靜脈通路傾向的病人；⑥長(zhǎng)期需要反復(fù)輸血或血液制品，或反復(fù)采血的病人；⑦有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管禁忌證的病人。

綜上所述，應(yīng)用PICC行胸部腫瘤化療，既可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間，又可以減輕病人的痛苦，提高病人生命質(zhì)量，但是這需要護(hù)理人員給予全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳慧香．肺癌化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(19)：57-58．

[2] 沈艷芬，錢(qián)紅英．PICC在老年肺癌患者靜脈化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2013，19(15)：96-98．

[3] 蔣燕．肺癌化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14(35)：504-505．

臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

(收稿日期：2015-12-29)

【文章編號(hào)】1672-7185(2016)03-0059-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.030

【中圖分類號(hào)】R73

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A