家庭無創通氣對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人心臟功能的影響

王巖 由繼輝作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院呼吸內科

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家庭無創通氣對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人心臟功能的影響

王巖 由繼輝
作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院呼吸內科

【摘要】目的 觀察家庭無創通氣對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人心臟功能的影響。方法 對19例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人進行回顧性研究。對照組病人接受肺高壓的內科常規治療，觀察組在此基礎上聯合家庭無創通氣治療(BiPAP)。隨診1年，評價病人肺動脈壓(PAP)、左右室內徑比值(LV/RV)、左室射血分數(LVEF)、血清腦鈉肽(NT-proBNP)、心功能分級、住院頻次和生存率。結果 經過1年的治療，治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均有顯著改善，心功能分級顯著降低，住院頻次明顯減少。結論 BiPAP能夠改善慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人的心臟功能，提高生存質量。

【關鍵詞】家庭無創通氣；肺動脈高壓；慢性血栓栓塞性；心功能

近年來，隨著對急性肺栓塞(APE)認知的逐步加深，更多APE病人得到成功的救治，但這遠未達到疾病治療的終點，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)作為APE遠期并發癥，其治療面臨越來越多的嚴峻挑戰。CTEPH病理基礎是以肺動脈管腔內血栓機化和纖維性狹窄或肺動脈分支完全性閉塞為特征，并最終導致肺阻力增加，肺動脈壓力升高以及右心功能進行性衰竭的綜合征[1]。傳統針對肺動脈高壓的治療手段對于CTEPH的治療效果并不理想，絕大多數病人短期內死于進行性加重的右心或全心功能衰竭，或維持低質量生存狀態。我院近年來嘗試通過家庭無創通氣技術早期干預CTEPH，通過回顧性研究方法，探討家庭無創通氣治療CTEPH的意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月—2014年3月就診于我院，確診為CTEPH的病人19例，所有病人均通過肺動脈增強CT證實存在肺動脈血栓栓塞(PTE)，診斷標準符合《2015年ECS/ERS肺動脈高壓診治指南》以及《2010年我國肺高壓診治指南》。入組病人治療依從性好，能夠連續配合完成≥1年的動態隨訪(隨訪間隔≤6個月)。依據治療方案將入組病人分為治療組8例和對照組11例。兩組病人年齡、心臟多普勒超聲測量值、腦鈉肽前體(NT-proBNP)以及右心功能分級差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組病人接受肺高壓的內科常規治療，觀察組在此基礎上聯合家庭無創通氣治療(BiPAP)。內科常規治療，包括規范化服用華法令(＞6個月，維持國際標準化比值2.0~2.5)，家庭低流量吸氧(1~2 L/min)，間斷口服利尿、補鉀及硝酸酯類藥物、地高辛等，必要時抗感染治療等。BiPAP：首先接受規范的使用培訓，遵醫囑進行BiPAP (＞3 h/d)；設定BiPAP S/T模式，吸氣時間1.0 s，呼吸頻率12~16次/min，IPAP 10~16 cm H2O，EPAP 4~6 cm H2O。通過電話或門診隨訪調試呼吸機1次/2周。

1.3 觀察指標 隨訪1年，復查心臟多普勒超聲，評估肺動脈壓(PAP)、左右室內徑比值(LV/RV)、左室射血分數(LVEF)及血清腦鈉肽(NT-proBNP)水平；判斷心功能分級(NYHA法)；統計住院頻次和生存率。

1.4 統計分析 采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用常規χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟超聲及血清NT-proBNP比較 組內比較：治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平較治療前變化不明顯，差異無統計學意義(P＞0.05)；而對照組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平較治療前明顯惡化，差異有統計學意義(P＜0.05)。組間比較：治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 心功能、住院頻次和死亡率比較 治療組治療前后心臟功能分級差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組心功能分級明顯惡化，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后治療組心功能分級顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。此外，治療組治療后住院頻次明顯減少，與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)；而死亡率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

近年來，臨床醫師對于急慢性肺動脈栓塞診斷與救治能力的逐步提高，CTEPH的發病率也有逐年升高的趨勢。Pengo等[2]研究發現，急性肺栓塞存活的病人中3.8%最終發展為CTEPH，反復發生PTE病人發生CTEPH風險明顯增加。目前認為CTEPH的危險因素有復發性或無誘因肺栓塞、大面積肺栓塞、年輕或老年肺栓塞、慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺替代治療、抗心磷脂抗體陽性、狼瘡抗凝物陽性、Ⅷ因子升高、脾切除、遺傳因素、室房分流、起搏器感染和脾切除術等。慢性肺動脈栓塞導致肺血管阻力增加，肺動脈高壓和漸進性右心衰竭，如不及時診治，其死亡率將明顯增加。據報道當肺動脈收縮壓（PASP）＞50 mmHg，3年死亡率高達90%[3]。截至目前，國內外針對CTEPH還是以內科保守治療為主的綜合性治療措施，極少數病人有指征接受肺動脈血栓內膜剝脫手術。近年來大量臨床研究已經證實，機械通氣可減輕心力衰竭病人的肺水腫，降低心臟前后負荷，改善氧合和提高心排量，這為我們治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓提供重要選項。

本研究結果顯示，常規內科治療基礎上聯合家庭無創通氣可以更加有效緩解慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人肺動脈壓力，改善心臟結構和左心功能，減少住院治療頻次和提高生存質量。這提示家庭無創通氣對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病人具有積極的治療效果。

參考文獻：

[1] Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. N Engl J Med, 2011, 364(4): 351-360.

[2] Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2004, 350(22): 2257- 2264.

[3] Jenkins D, Mayer E, Screaton N, et al. State-of-theart chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management[J]. Eur Respir Rev, 2012, 21(123): 32-39.

表1 兩組心臟超聲及血清NT-proBNP比較

表2 兩組心功能、住院頻次和死亡率比較

臨床經驗薈萃

(收稿日期：2015-12-14)

【文章編號】1672-7185(2016)03-0040-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.020

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】A