腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術治療膽總管結石的療效分析

何萬民 高再生（首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術治療膽總管結石的療效分析

何萬民 高再生
（首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

【摘要】目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術治療膽總管結石的臨床療效。方法 回顧本單位2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例。其中接受開腹手術（傳統(tǒng)組）34例和接受腹腔鏡下纖維膽道鏡探查取石術（微創(chuàng)組）28例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑應用率及患者治愈率。結果 微創(chuàng)組的手術時間為（115± 21）min，高于傳統(tǒng)組的（83±19）min（P＜0.05）；微創(chuàng)組的術中出血量（60±26）mL、術后胃腸道功能恢復時間（1.7±0.9）d、術后住院時間（6.5±1.8）d及術后鎮(zhèn)痛劑應用率46%（13/28），顯著低于傳統(tǒng)組的（128±41）mL、（3.6±1.2）d、（11.6±3.1）d、85%（29/34）（P＜0.05）。兩組治愈率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術治療膽總管結石具有安全、微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢，值得臨床推廣與應用。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石；療效

膽總管結石是臨床常見的外科疾病之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，膽囊結石的高發(fā)使得繼發(fā)性膽總管結石的發(fā)病率不斷上升。傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管切開取石T管引流術，效果可靠，但這一術式創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥高。隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的廣泛應用，微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展與成熟， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術現(xiàn)已應用于該病的治療，使膽道探查術后殘余結石的發(fā)生率也大大降低，已逐步成為一種具有臨床價值的方法，并得到逐漸廣泛的應用［1］。首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院普外科自2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例，其中接受開腹手術（傳統(tǒng)組）34例和接受腹腔鏡下纖維膽道鏡探查取石術（微創(chuàng)組）28例，比較了兩種術式的治療效果。現(xiàn)將研究資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料：本回顧本單位2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例。其中傳統(tǒng)組34例，女14例，男20例，年齡（68± 9）歲，術前膽總管平均直徑（15±3.6）mm，有黃疸者20例，合并膽源性胰腺炎10例，急性膽囊炎8例；微創(chuàng)組28例，女12例，男16例，年齡（63±11）歲，術前膽總管平均直徑（18±4.2）mm，有黃疸者14例，合并膽源性胰腺炎6例，急性膽囊炎5例。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)組患者采取常規(guī)開腹膽總管切開取石+T管引流術。

1.2.2 微創(chuàng)組：微創(chuàng)組患者采取腹腔鏡下膽總管切開，聯(lián)合纖維膽道鏡探查取石+T管引流術。具體手術步驟如下：采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低及左傾位，建立氣腹，用4孔法置入腹腔鏡。先解剖膽囊三角，分離粘連，顯露膽囊動脈后離斷。用Hem-O-lock結扎夾夾閉膽囊管。縱向切開肝十二指腸韌帶漿膜層，確認膽總管的走向及直徑。于前壁無血管區(qū)縱型切開膽總管壁1～1.5 cm，吸盡膽汁，取盡腔鏡下的可見結石，經劍突下套管針置入纖維膽道鏡，適當放氣，使套管針頭端剛好觸及膽總管，在腔鏡視野下，通過調整套管針頭端與膽總管切開處的位置，使纖維膽道鏡順利進入膽總管，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處，取出其內結石。經確認膽總管內無結石殘留、無狹窄、膽總管下端通暢后，沖洗膽道，置入T型引流管，以3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管。切除膽囊并取出膽囊及結石，徹底沖洗吸凈腹腔，于文氏孔放腹腔引流管，逐層關腹，結束手術。

1.3 數(shù)據(jù)的收集：收集兩組患者手術中的手術時間和術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后48 h內的鎮(zhèn)痛劑應用次數(shù)、住院時間和治愈率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：使用SPSS18.0（IBM）統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。對于計量資料，首先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的資料，以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位間距表示。對于主要轉歸指標根據(jù)是否正態(tài)分布采用t檢驗或秩和檢驗比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗比較，計量資料采用t檢驗（正態(tài)分布）或秩和檢驗檢驗（非正態(tài)分布）比較。均以P＜0.05作為顯著性檢驗水平。

2 結 果

微創(chuàng)組的手術時間為（115±21）min，高于傳統(tǒng)組的（83±19）min （P＜0.05）；微創(chuàng)組的術中出血量（60±26）mL、術后胃腸道功能恢復時間（1.7±0.9）d、術后住院時間（6.5±1.8）d、術后鎮(zhèn)痛劑應用率46%（13/28），顯著低于傳統(tǒng)組的（128±41）mL、（3.6± 1.2）d、（11.6±3.1）d、85%（29/34），（P＜0.05）。兩組治愈率（均為100%）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

膽總管結石是普外科常見的良性膽道疾病，治療方法多樣，傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石是首選的手術方法。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，治療手段逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療發(fā)展，腹腔鏡手術治療膽總管結石逐漸成為的一種新的選擇［2］。在當今的微創(chuàng)時代，對于膽囊結石合并膽管結石的患者可以有多種微創(chuàng)治療選擇，包括腹腔鏡膽囊切除經膽囊管膽道探查術［3］、腹腔鏡膽囊切除術加術前或術后經內鏡乳頭括約肌切開術取石［4］，腹腔鏡膽囊切除經纖維膽道鏡下膽總管探查術［5］。至于采取何種治療方式，常依據(jù)當?shù)蒯t(yī)院設備、術者經驗技術水平、結石大小分布而定，缺乏一個統(tǒng)一的標準。腹腔鏡下膽總管探查術中聯(lián)合使用膽道鏡可使探查的范圍和取石范圍更廣，可探查至膽總管近端、肝總管、左右肝管及二級肝管，以及十二指腸乳頭，術中使用取石網籃可清除膽管內較大結石，提高了結石清除率［6］。我們認為，腹腔鏡下纖維膽道鏡膽總管探查使術者不能直接接觸器官，失去最基本的手感，較開腹纖維膽道鏡探查有更高的技術難度及要求，要求手術者具有較好的手術技巧，特別是縫合技術和熟練的腔鏡操作技術。與傳統(tǒng)開腹膽總管探查術相比，此種術式術中出血量減少，術后疼痛輕，對消化道影響小，可縮短術后住院時間，對于治療膽總管結石具有安全、微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢，值得臨床推廣與應用。

參考文獻

［1］劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較［J］.當代醫(yī)學，2012，18（8）:18-19.

［2］于洪武，張蕓，代偉，等.腹腔鏡膽總管結石手術方式的合理選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（2）:140-142.

［3］郭偉，賈彬，胡文慶，等.腹腔鏡下經膽囊管探查治療膽總管結石的探索［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（9）:1775-1777.

［4］葉小勇，呂會增，張帆.腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效分析［J］.中國普通外科雜志，2014，23（2）:256-258.

［5］王志浩，楊軍，朱求實.內鏡聯(lián)合腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（3）: 209-211.

［6］尹飛飛，孫世波，李志鈺，等.雙鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽道一期縫合術后膽漏的防治［J］.中華肝膽外科雜志，2015，21（2）:113-115.

中圖分類號：R575.6+2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0046-02