中醫(yī)學(xué)“治未病”思想在膿毒癥防治中的運(yùn)用

曹　蕊林新鋒

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東　廣州510405）

中醫(yī)學(xué)“治未病”思想在膿毒癥防治中的運(yùn)用

曹蕊1林新鋒2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

從“治未病”思想的內(nèi)涵出發(fā)，結(jié)合膿毒癥的病因病機(jī)、發(fā)病形式及變化規(guī)律，從扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5個方面分層闡述“治未病”既病防變思想在膿毒癥防治中的運(yùn)用。筆者認(rèn)為，運(yùn)用“治未病”既病防變思想指導(dǎo)膿毒癥的防治，可有效預(yù)防膿毒癥的發(fā)生，控制其發(fā)展，截斷其傳變。

膿毒癥治未病既病防變分層論治

膿毒癥是由于各種致病微生物或其毒素侵襲機(jī)體后誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS），是臨床嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等危急癥患者常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重可致多臟器功能障礙綜合征（MODS）［1］。據(jù)統(tǒng)計，膿毒癥的病死率達(dá)到30%～70%，已經(jīng)超過急性心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)患者死亡的主要原因［2］。目前，針對膿毒癥的研究已成為危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，但單純西醫(yī)治療膿毒癥并未能取得進(jìn)展性療效，因此積極探索中醫(yī)藥干預(yù)治療日益受到重視。

“治未病”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》被提及，它是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，包括未病先防，已病早治，既病防變，愈后防復(fù)4層含義［3］，其中以既病防變對臨床疾病的治療意義更大，此關(guān)鍵階段根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和變化趨勢給予積極干預(yù)可使疾病得到有效控制。基于膿毒癥的臨床表現(xiàn)是一個連續(xù)的動態(tài)發(fā)展過程，故應(yīng)盡早截斷膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展以力挽沉疴，逆轉(zhuǎn)病變，這與中醫(yī)學(xué)“治未病”既病防變的思想有著很多契合點(diǎn)，本文從扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5個方面分層闡述“治未病”既病防變思想的在膿毒癥防治中的運(yùn)用。

1　扶正固本，防邪突入

中醫(yī)學(xué)中無膿毒癥病名，但依據(jù)其臨床癥狀和演變過程看，膿毒癥與《傷寒論》和溫病著作中所論及的大量溫?zé)岵∮兄T多相近之處，其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇，膿毒性休克和多臟器功能障礙則可歸屬于“厥證”“脫證”范疇［4］。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥是毒邪入里，正邪劇烈交爭，毒邪亢盛的一種綜合表現(xiàn)，其病因主要包括正氣不足和毒邪內(nèi)蘊(yùn)兩大方面。毒邪分為內(nèi)、外兩毒，其中外毒包括外感六淫、疫氣、蟲獸等，內(nèi)毒多為病理產(chǎn)物蓄積日久所化生。人體內(nèi)、外毒密不可分，外毒侵襲人體，臟腑功能失常，瘀濁內(nèi)蘊(yùn)，可生內(nèi)毒，而內(nèi)毒可耗傷正氣，正氣虛衰，衛(wèi)外力弱，又易致外毒侵襲，二者互生互存，相互影響，共同毒害機(jī)體［5］。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故提高機(jī)體的正氣是治療膿毒癥的根本。扶正祛邪并不等同于一般支持療法，其主要是調(diào)動機(jī)體自身抗病能力抵御邪毒，尤其危急時刻，可提升機(jī)體自身保護(hù)能力和抗邪能力，截斷邪毒縱深發(fā)展。目前認(rèn)為膿毒癥患者免疫功能存在障礙，采用免疫功能調(diào)節(jié)藥物治療膿毒癥是最重要手段之一［6］，這與中醫(yī)學(xué)“正氣”概念相類同。從另一個方面講，對膿毒癥的發(fā)病病機(jī)不僅要注重外因，內(nèi)因也不可忽視。綜合膿毒癥病因病機(jī)，秉承既病防變的思想，及時準(zhǔn)確運(yùn)用扶正固本，防邪突入，防止膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展、演變?yōu)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸∕SOF）。

2　祛瘀通絡(luò)，防邪滯留

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為各種致病微生物可引發(fā)機(jī)體炎癥級聯(lián)反應(yīng)放大，而引發(fā)全身性炎性反應(yīng)綜合征［7］。炎性介質(zhì)過度釋放，造成組織及彌漫的微血管受損，彌漫性血管內(nèi)凝血，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒性休克和MODS。為阻止膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展和惡化，抗凝治療已成為行之有效的治療手段［8］。絡(luò)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡(luò)體較細(xì)，分支多，分布廣，故病邪一旦直中，即可隨絡(luò)脈中氣血的運(yùn)行而進(jìn)入全身各個臟腑，影響各臟腑正常機(jī)能［9］。有形之邪阻于絡(luò)中而致清·喻嘉言《醫(yī)門法律》中所指出的“勢不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已”的惡性循環(huán)，其后果正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》也指出的“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，多年氣衰，延至廢棄沉疴”和《張聿青醫(yī)案》所云“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫”，這些都表明絡(luò)病膠痼難愈的特點(diǎn)。膿毒癥病位在于絡(luò)，為血分的深層次，所以膿毒癥一旦起病就可很快波及多個臟腑、器官。其治療過程中單純的活血祛瘀治療方法并不能完全奏效，惟有從絡(luò)論治，疏滌絡(luò)中毒邪，方可立竿見影。陳浩等［10］通過研究發(fā)現(xiàn)祛瘀通絡(luò)法能改善膿毒癥患者病情，減輕炎癥反應(yīng)。

3　清熱解毒，防入營血

膿毒癥臨床表現(xiàn)多樣，其早期生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)常無異常表現(xiàn)或變化很小［11］，故傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)體溫、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率等均已難以滿足臨床需要，而臨床常用的診斷金標(biāo)準(zhǔn)——血培養(yǎng)，因需反復(fù)多部位取材才能提高陽性率，且耗時久，使結(jié)果具有一定的滯后性，不利于早期診斷和治療［12］。此時結(jié)合中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”顯得尤為重要。以衛(wèi)氣營血辨證的證候分析，與膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程有著相似的層次性、連續(xù)性。葉天士《溫?zé)嵴摗分^“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！倍拘白钕扔煞涡l(wèi)內(nèi)傳，既可順傳，郁于胸膈或陽明，亦可內(nèi)陷心營，擾動營血［13］。臨床雖一時未出現(xiàn)神昏譫語、身熱躁擾、斑疹等熱入營血表現(xiàn)，但需考慮到患者癥狀及病勢發(fā)展經(jīng)早期治療可能得到了一定控制，而基本病機(jī)不變、傳變規(guī)律猶在，治療稍不慎，即可熱入營血、血熱毒相互搏結(jié)，灼營耗陰，迫血損絡(luò)，險象環(huán)生，病情急轉(zhuǎn)直下，也由此形成膿毒癥氣陰兩虛的病理基礎(chǔ)，此也是MODS發(fā)病重要病機(jī)。“熱者寒之”是溫病的治療原則，有研究表明，清熱解毒方能有效拮抗和降低內(nèi)毒素的致炎作用，減輕膿毒癥對主要臟器的損害，降低膿毒癥患者的死亡率［14］。因此，清熱解毒法也是中醫(yī)治療膿毒癥的特色優(yōu)勢。

4　宣通表里，防邪壅遏

肺為華蓋，其位最高，主皮毛，開竅于鼻，在全身經(jīng)絡(luò)臟腑中處于重要地位。外邪從口鼻或皮毛而入，首先犯肺，隨后波及他臟。因此肺臟是最易受損的靶器官［15］。肺主氣之宣發(fā)肅降，通過肺臟，人之清氣與大自然清氣相合而聚于胸中，并以彌散方式進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，同時交換出濁氣，并通過肺之宣發(fā)呼出體外。宗氣和濁氣的交換是肺主氣、心主血功能共同完成的。而肺又主治節(jié)，朝百脈，助心行血，且根據(jù)十二經(jīng)流注規(guī)律，手太陰肺經(jīng)為起始經(jīng)脈，所以全身氣血水的通利有賴于肺功能正常調(diào)節(jié)，若其功能失調(diào)就會發(fā)生氣滯、血瘀、燥火、水濕、痰濁等病邪，而這些邪毒可直接深入經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而影響全身，令病勢日趨惡化。肺臟是唯一接受全部心排出量的器官，而也最易受循環(huán)中炎性細(xì)胞和介質(zhì)損傷，“不論是原發(fā)性或繼發(fā)性MODS，常是較早的出現(xiàn)肺臟的損害。急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）在MODS的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用”［16］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸相表里，大腸主傳導(dǎo)、排泄糟粕功能的正常，必有賴于肺的肅降功能正常。若濁邪不能自腸排出，毒邪大量聚于腸中損傷腸道，又成為疾病進(jìn)展的重要因素。膿毒癥患者早期即可出現(xiàn)喘息、呼吸困難，故早期予宣通表里，防止邪毒的壅遏，可截斷病勢的發(fā)展。

5　通腑攻下，防邪傷陰

胃腸道不僅是一消化器官，同時也是一免疫器官，作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，它參與著危重癥病理生理過程［17］。膿毒癥時累及腸道，使腸黏膜屏障功能損傷，腸免疫功能受到抑制，易并發(fā)感染并發(fā)癥，腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)過門靜脈和腸系膜進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)生細(xì)菌移位，使SIRS加劇、失控，終致MODS。研究認(rèn)為胃腸道是SIRS的始動器官，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的樞紐器官［18］。因此盡快恢復(fù)急危重癥患者胃腸道功能，不僅可有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，而且對于防止病情惡化，避免序貫性的器官功能損害、降低病死率都具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為，胃腸位于中焦，歸屬陽明經(jīng)，陽明為多氣多血之經(jīng)，溫?zé)嵝岸緜魅腙柮鳎瑯O易化燥化熱，傷及陰津，腹?jié)M脹痛，大便燥結(jié)，腑氣不通，熱毒與腸中糟粕互結(jié)，形成陽明腑實(shí)證，日久釀成全身氣血紊亂，甚至濁熱循經(jīng)上擾心竅而發(fā)神昏譫語［19］，此時通腑攻下是治療膿毒癥的措施之一，適時攻下以打斷炎性介質(zhì)與器官損害間的惡性循環(huán)，迅速排泄熱毒，滌蕩里結(jié)、保津存陰，防止病邪的深入或傳變。溫病大師葉天士即告誡“留得一分陰液，便存得一分生機(jī)”，其深刻認(rèn)識到陰液在溫?zé)岵≈委熤械闹匾虼嗽赟IRS的臨證中應(yīng)讓“存津液”的治療方針貫徹始終，始終注意養(yǎng)陰生津，以達(dá)到陰陽平衡。

6　病案舉隅

患某，女性，74歲，主因“突發(fā)氣促、發(fā)熱3 d，加重伴意識不清1 h”于2015年7月21日入住ICU。刻癥見：神志不清，呈嗜睡狀態(tài)，發(fā)熱、氣促，痰多色黃質(zhì)稠，腹脹，大便2 d未行。患者既往有慢性支氣管炎病史，2014年7月行右股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后長期臥床為主。體溫38.0℃，脈搏92次/min，血壓86/61mmHg，呼吸25次/min，SPO287%。查體口唇發(fā)紺，脊柱側(cè)凸、胸廓畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音，以干啰音為主；腸鳴音減弱，1～2次/min。血液分析白細(xì)胞總數(shù)9.40×109/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)8.81×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93.7%、血小板總數(shù)356×109/L，乳酸3.7mmol/L，C反應(yīng)蛋白59.4mg/L，降鈣素原9.75 ng/mL。血?dú)夥治鰌H 7.32、PaO239.7mmHg、PaCO258.2mmHg，D-二聚體2176 ng/mL。胸片示：1）考慮右下肺實(shí)變影，考慮右下肺感染，右下肺肺不張及右側(cè)胸腔少量積液可能。老年性肺氣腫；2）左心室增大，主動脈硬化；3）脊柱側(cè)彎畸形。診斷：膿毒性休克，重癥肺炎、呼吸衰竭、右中下肺肺不張，慢性支氣管炎伴肺氣腫，右股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后，脊柱側(cè)彎畸形。治療上予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，液體復(fù)蘇，血管活性藥物，抗凝，抗感染，抑酸護(hù)胃，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持等，聯(lián)合中成藥血必凈注射液清熱解毒、活血化瘀。中醫(yī)辨證為痰熱腑實(shí)證，依據(jù)“肺與大腸相表里”，治宜清熱化痰、降氣平喘。以麻杏石甘湯合桑白皮湯為主方加減：桑白皮10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母15 g，法半夏10 g，生姜6 g，麻黃5 g，生石膏10 g，甘草6 g，大黃5 g（后下）。每日1劑，水煎至150mL，鼻飼，早晚各1次溫服。5 d后，患者腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至3～4次/min，嘗試給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)液緩慢注入（能全力，500 mL/瓶，紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010284），并定期監(jiān)測胃殘余量。隨著休克的糾正、感染的控制，抗生素降級使用，拔除氣管插管，維持鼻導(dǎo)管吸氧。中藥改為健脾和胃、行氣通便為法，以參苓白術(shù)散為主方加減：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，山藥15 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，木香10 g，苦杏仁10 g。每日1劑，水煎至150 mL，鼻飼，早晚各1次溫服。患者腸內(nèi)營養(yǎng)可耐受，逐漸加量至1000mL，1～2 d可排便1次，腸鳴音5～6次/min，于2015年8月9日轉(zhuǎn)至呼吸科病房常規(guī)治療。

7　結(jié)　語

“治未病”思想源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢，乃國醫(yī)之寶，我們應(yīng)該努力傳承與創(chuàng)新，古為今用。近年來，中醫(yī)藥防治膿毒癥的研究方興未艾，因此全面認(rèn)識和掌握膿毒癥發(fā)病的病因、發(fā)病形式、病機(jī)特點(diǎn)和變化規(guī)律具有重要意義，同時將“治未病”既病防變思想貫穿于膿毒癥的防治，做到早期診斷，動態(tài)監(jiān)測，早期治療，可及時阻斷該病的進(jìn)一步發(fā)展。

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2016-04-27）