老年腹股溝疝的解剖特點及超聲分型鑒別診斷

趙瑛

老年腹股溝疝的解剖特點及超聲分型鑒別診斷

趙瑛

作者單位：017010 內蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫醫院

目的 結合老年腹股溝疝的解剖特點探討 超聲分型鑒別診斷。方法 回顧性分析57例經我院臨床確診的＞60歲的老年腹股溝疝的超聲特征，記錄疝內容物、疝口大小及活動性，重點觀察疝囊與腹壁下動脈、精索(或子宮圓韌帶)及陰囊的解剖關系。結果 經臨床確診，其中斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例，超聲確診56例，診斷準確率98.2%。結論 高頻超聲能無創、準確地鑒別老年腹股溝疝的類型及疝內容物，為進一步臨床治療提供可靠依據。

腹股溝疝；老年；超聲；鑒別診斷

由于解剖結構的原因，腹股溝區是腹部的薄弱區域，腹外疝好發于此，主要為腹股溝斜疝和直疝。不同類型的疝，手術時選擇的切口位置和術式不同，因此術前準確的分型鑒別至關重要。老年人因腹壁肌張力自然下降和長期慢性病的影響，成為腹股溝疝的好發群體[1]。該區位置淺表，高頻超聲能夠清晰顯示其解剖結構及層次，加上方便、快捷、可反復探查的優點，越來越成為腹股溝疝的首選檢查。本文主要探討老年腹股溝疝的解剖特點和超聲分型鑒別診斷，為臨床進一步治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年6月在本院普外科治療并經超聲檢查的＞60歲的老年腹股溝疝患者57例。其中，男52例、女5例；年齡60～84歲，平均73歲；發病時間3 h～2年不等。其中，42例伴有不同程度的腹脹或腹痛，48例有高血壓病史，27例有糖尿病病史，38例有慢支、肺氣腫病史，48例男性患者有前列腺增生病史。

1.2 儀器及方法 應用Sequoia 512、GELogiq 9超聲診斷儀高頻線陣探頭，頻率8～15 MHz。患者取平臥位，充分暴露腹股溝區，確定疝囊走行、大小、疝內容物，與腹股溝韌帶及精索(或子宮圓韌帶)的關系。尋找疝囊頸部位置，并利用彩色多普勒超聲在腹股溝韌帶內、中1/3交界處尋找腹壁下動脈的起始部[2]，并向內上與臍的連線上追蹤，觀察其與疝囊的關系，當腹壁下動脈起始部顯示不佳時，也可利用彩色多普勒從臍周腹直肌后方尋找腹壁下動脈，然后逆向追蹤至起始部。Valsalva動作增加腹壓或站立位后觀察疝內容物的活動性，及是否向下進入陰囊或大陰唇等部位。

2 結果

57例腹股溝疝患者中，斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例。超聲確診56例，1例誤診，診斷準確率98.2%。超聲測量疝囊頸部寬度范圍0.5～3.3 cm，疝囊大小0.8 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。易復性疝45例、難復性疝10例、嵌頓或絞窄性疝2例。50例經手術治療，7例易復性疝因患者體質虛弱不耐手術而行外科保守治療。

根據疝內容物的不同，囊內回聲各異，為網膜樣欠均質的高回聲或腸管樣回聲。易復性疝腸壁層次清晰，腸蠕動好，探頭加壓內容物滑入腹腔，腸間可見少量液體。難復性疝內容物不能輕易還納腹腔，發生嵌頓或絞窄時腸管活動度消失，管壁增厚回聲減低，腸腔擴張，液性內容物增多，疝囊內見透聲較差的無回聲。

斜疝疝囊沿腹股溝韌帶由外上向內下走行于其上方，二者近乎平行，部分病例在出外環時可看到疝囊越過腹股溝韌帶向下進入陰囊。局限于腹股溝時為長條形，出外環后膨大。本組病例兩例老年女性斜疝，均局限于腹股溝區，不向下進入大陰唇部位。斜疝頸部位于腹壁下動脈起始處外側，腹壁下動脈位于疝囊后方并向內上與疝囊呈交叉狀走形于腹直肌后方。本組病例有兩例較大疝囊腹壁下動脈顯示不清。精索或子宮圓韌帶位于斜疝疝囊下后方，男性精索較子宮圓韌帶粗大，超聲更易清晰顯示；直疝位于腹股溝韌帶內上方的直疝三角內，頸部寬大，多呈半球形突出于腹壁，腹壁下動脈位于疝囊前外側越過頸部斜向上走向腹直肌外側緣，精索或子宮圓韌帶斜向下走形于疝囊前外側。所有的直疝都不入陰囊或大陰唇部位。

3 討論

腹股溝區即下腹部兩側的三角區，是一個天然的薄弱區，腹外斜肌在此移行為較薄的腱膜，腹內斜肌和腹橫肌下緣達不到腹股溝韌帶的內側部，因此其前方和內側部均無肌肉覆蓋，有精索或子宮圓韌帶通過腹股溝管而形成一個天然的裂隙。加上站立位時，腹股溝承受的腹內壓是站立位的3倍，所以此處成為疝的高發區[3]。正常人有天然的保護機制，腹內斜肌和腹橫肌收縮可牽拉陷凹韌帶向上外方關閉內環，腹內斜肌、腹橫肌聯合形成的弓狀下緣收縮后拉直、靠攏腹股溝韌帶，對腹腔內容物起阻擋作用[4]。而老年群體膠原代謝異常，致使肌肉薄弱，肌腱韌帶等組織不同程度的退行性變[5]，從而導致腹壁肌張力下降，保護機制受損，更易出現破壞性缺損。加之多合并長期的慢性疾患，如高血壓、慢支肺氣腫、前列腺肥大、便秘等，造成老年人瞬時性或持續性腹內壓增高，這些均造成老年人腹外疝的發病率增高。另外，本組病例男性明顯多于女性，這與女性的腹股溝管結構不同于男性有關。女性腹股溝管內只有子宮圓韌帶而無精索通過，圓韌帶穿出外環后附著于大陰唇，外環很小，所以女性的斜疝疝囊比較小，多數局限于腹股溝管內，極少進入大陰唇[6-8]。

腹股溝疝目前多采用腹腔鏡疝修補術，手術成功的關鍵是準確判斷其類型，尋找疝囊頸位置，進行疝口結扎補片修復。本組病例超聲診斷準確率98.2%。超聲檢查對于腹股溝疝的正確診斷，除了結合疝囊位置、走形、內容物回聲、疝囊頸部大小外，熟悉局部解剖結構非常重要。首先，尋找并確定腹壁下動脈起始處與疝囊頸部的關系。斜疝頸部位于腹壁下動脈外側，而直疝位于其內下側。本組資料中，凡是能明確顯示腹壁下動脈的病例均得出正確診斷，與以往的研究結果一致[9]。但有兩例未能清晰顯示腹壁下動脈，原因主要有：疝囊較大，局部解剖結構失常，部分老年人腹壁脂肪較厚，血管硬化血流顯示不清，再加上少部分腹壁下動脈的走形迂曲變異，致使超聲顯示困難。筆者經驗為腹壁下動脈起始部顯示不清時，也可從臍周腹直肌后方逆向尋找，在緊貼腹直肌后可見伴行兩條靜脈的腹壁下動脈，橫斷面呈一大二小三個小圓結構，頻譜呈動脈血流。其次，判斷精索(或子宮圓韌帶)與疝囊的關系。精索起始于腹股溝管深環，經腹股溝管出外環、入陰囊止于睪丸后緣，直徑一般＜1 cm，內含輸精管、動脈及蔓狀靜脈叢；女性子宮圓韌帶沒有精索粗大，超聲顯示不如男性，但原理相同。斜疝精索或子宮圓韌帶位于疝囊下后方，直疝位于疝囊前外側。腹壁下動脈與精索的探查對于直疝與斜疝的鑒別診斷至關重要，這與羅玉群等[10]的研究一致。本組病例中，1例斜疝誤診為直疝，回顧誤診的原因發現，當病程較長；疝囊較大，局部解剖結構嚴重失常時，腹壁下動脈或精索、子宮圓韌帶有時不能很好顯示，這時需多方面綜合考慮，才能做出正確判斷。

綜上所述，高頻超聲能清晰顯示腹股溝區解剖結構，無創、準確地鑒別老年腹股溝疝的類型、疝內容物、是否有嵌頓絞窄等，為進一步臨床治療提供可靠依據，可作為腹股溝疝首選影像學檢查。

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R65

A

1672-7185(2016)12-0057-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.024

2016-08-15)