常用心肌標志物在膿毒癥早期心功能障礙中的診斷及預后評估

關 媛（綜述）　黃志剛（審校）（北京大學深圳醫院 急診科，廣東 深圳 518000）

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常用心肌標志物在膿毒癥早期心功能障礙中的診斷及預后評估

關 媛（綜述）黃志剛（審校）
（北京大學深圳醫院 急診科，廣東 深圳 518000）

膿毒癥目前是危重患者致死的常見病因，其發病機制錯綜復雜，早期診斷及評估對于臨床意義重大。50%以上的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，并導致病情的快速進展及預后不良［1］。心肌標志物能敏感和特異性地反映心功能障礙的程度，對膿毒癥患者的預后估計有著比較重要的臨床意義。本文就常用心肌標志物在膿毒癥早期心功能障礙的診斷及預后評估進行一綜述，以期能為基礎研究及臨床醫師提供一定幫助。

膿毒癥；心肌標志物；心功能障礙

1　膿毒癥與心肌功能障礙

膿毒癥（sepsis）是由明確或可疑的感染引起的全身炎性反應綜合征（SIRS），部分可能進展為嚴重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）。據統計，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過25%的患者死亡［1-2］。而心功能障礙是膿毒癥性休克和嚴重感染早期常見的并發癥之一，發生率高，約為50%［1］。心臟作為循環系統的核心，當其發生功能障礙時，也進一步加重了膿毒癥患者的病情，導致病死率增加。有研究表明，膿毒癥患者心功能障礙與感染的嚴重程度有關［3］。故尋找對膿毒癥伴心肌損傷患者病情及預后評估的有效方法可早期診斷疾病。常用心肌標志物如 cTnI、BNP、Mb、CK-MB水平在膿毒癥伴心功能障礙的早期診斷、療效評估、病情及預后判斷中發揮著重要作用［4］。

2　評估心肌功能障礙的心肌標志物

心臟主要是由心肌細胞組成，富含蛋白和利用能量的酶類，例如肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等。當心肌細胞受到損傷時，這些蛋白和酶類就會釋放入血液之中，使之升高。B型尿鈉肽（BNP） 及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心肌細胞受到容量負荷及壓力負荷增高的影響由左心室分泌的［5］，當心功能障礙時，其隨之升高。

3　心肌標志物在膿毒癥早期心功能障礙的診斷及預后評估

3.1肌鈣蛋白（cTn）：肌鈣蛋白是調節橫紋肌收縮的重要蛋白，由cTnC、cTnI和cTnT 3個亞基組成。其中cTnI和cTnT對微小的心肌損傷較敏感，并有較高的心臟特異性。通過比較研究發現cTnI與膿毒癥患者死亡的相關度優于cTnT［6］。在細胞膜發生破損后約4～12 h，血中cTnI水平升高，是心肌損傷程度的高敏感、高特異的指標，可作為診斷心肌損傷的確定性標志物。有研究表明心肌受損程度與cTnI水平呈正比［7］，故越高水平的cTnI預示越重的病情及越高的病死率，與患者病情預后有著密切相關。但由于其在心肌損傷發生6 h內其敏感度較低，不利于早期診斷。

3.2肌紅蛋白（Mb）：肌紅蛋白是一種存在于心肌和骨骼的低分子量血紅素蛋白，常于損傷發生后2～4 h開始升高，在6～9 h達到峰值，故其敏感性比較高。但目前的檢測存在一定的限制性，即無法區別Mb來源于心肌細胞還是骨骼肌細胞，所以特異性較差。而新的檢測方案可能彌補這一缺陷［8］。其中就有指出聯合測定Mb和cTnI，結合Mb的高靈敏度和cTnI的高特異性，可得到很高的診斷效率，現常用于除外診斷的指標。

3.3肌酸激酶同工酶（CK-MB）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要存在于心肌細胞質中，少量存在橫紋肌細胞質中，常于損傷后3～8 h開始升高，9～30 h達高峰，是作為診斷心肌損傷早期的指標物之一。但由于其對心肌微小損傷缺乏敏感性，且當膿毒癥患者存在橫紋肌損傷時也可引起CK-MB升高［9］，所以由CK-MB診斷心肌損傷缺乏特異性，容易造成誤診。且有研究發現，膿毒癥性休克患者血清中CK-MB與嚴重膿毒癥患者比較無統計學意義［10］。說明膿毒癥患者血清CK-MB水平與病情的嚴重程度無關。

3.4B型尿鈉肽（BNP）及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：BNP 及NT-proBNP是在心室在壓力負荷和（或）容量負荷增高的情況下由心室肌合成的一種多肽類神經內分泌激素［11］，能敏感和特異性地反映左室功能的變化。當膿毒癥并發心功能障礙時，心肌收縮功能的變化能刺激心室肌產生大量的BNP、NT-proBNP［12］，其二者能反映膿毒癥患者的心功能狀態，且與膿毒癥的嚴重程度相關［13］。

綜上所述，目前膿毒癥時心功能障礙的生化診斷主要依賴于肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B 型尿鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體以及心電圖、心臟超聲等檢查。目前尚缺乏膿毒癥合并心功能障礙診斷的特異性及敏感性較高的單一指標，綜合使用肌鈣蛋白及B型尿鈉肽等心肌標志物可以預測膿毒癥患者的預后，從而指導臨床病情評估和治療。繼續探索新的心肌標志物在膿毒癥性休克早期的診斷及臨床評估，尋求膿毒癥與心功能障礙之間的相關性，可能成為一個新的備受關注課題。

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