后外側切口人工全髖關節置換術50例報道

譚正龍 覃 俊 羅起恩 黃英明 韓中金（廣西巴馬縣醫院外二科，廣西 巴馬 547500）

?

后外側切口人工全髖關節置換術50例報道

譚正龍 覃 俊 羅起恩 黃英明 韓中金
（廣西巴馬縣醫院外二科，廣西 巴馬 547500）

【關鍵詞】人工全髖關節置換術；后外側切口；股骨頭壞死；股骨頸骨折

人工全髖關節置換術（THA）在股骨頭壞死、股骨頸骨折的治療中效果肯定，但該手術操作繁雜，人工材料昂貴，并發癥多，加上準入制度管理等原因，基層醫院難以開展。我院2011年12月至2014年5月實施后外側切口人工全髖關節置換術共50例，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組50例中，男45例，女5例，最小年齡33歲，最大75歲，平均年齡62.9歲。股骨頸骨折16例，其中頭下型8例，經頸型4例，基底型4例，骨折一個月內10例，2個月至5年6例；股骨頭壞死：34例38個關節，Ⅲc8個關節，Ⅳ30個關節；本組50例均有疼痛、跛行、下肢短縮、髖關節功能殘廢等表現，X線表現：股骨頭塌陷、扁平、關節間隙變窄、骨性關節炎表現。所有病例均采用后外側切口入路，一側人工全髖關節置換術46例，一期雙側人工全髖關節置換術4例。

1.2 治療方法。麻醉：硬膜外或全麻，體位：健側側臥位，切口：以股骨大轉子后緣為中心，向下延伸4～6 cm，向后上弧形延伸6～8 cm，切開筋膜，撕開臀大肌，下肢伸直內旋，顯露外旋短肌群止點，在外旋肌的止點處切斷，即切斷上下孑孓肌、閉孔內肌、梨狀肌在大粗隆后方止點（股方肌根據暴露情況決定是否切斷或部分切斷），用線縫上并牽向后側以利于縫合并保護坐骨神經，鈍性分離關節囊外的脂肪組織，暴露關節囊，“十”字切開關節囊，關節脫位，小轉子上1～1.5 cm股骨頸截骨。打磨髖臼，注意保持髖臼挫的方向：外翻45°，前傾15°。安裝髖臼螺釘和聚乙烯內襯（防脫位點右側髖11點，左側髖于1點）。股骨髓腔開口應與髓腔解剖軸對線，打入髓腔挫時前傾角15 ℃，選擇的假體柄尺寸由髓腔擴大器和髓腔挫型號決定，一般情況下，大粗隆頂端與頭球中心在同一水平面雙下肢精確等長，這是選擇假體柄尺寸的依據之一，頭球試模選擇金屬頭，進行最終髖關節復位。最后縫合外旋短肌群，關閉切口。每側手術時間一般為2～3 h，出血200～400 mL，術后第2天可行床上肌肉收縮鍛煉，2周～20 d后，帶助行器下床活動。

2 結 果

本組50例中，3例出現術后并發癥，其中1例半年因跌倒致人工關節脫位，經手法復位成功，另1例分別于術后11、15 d右、左側脫位，均經手法成功復位，1例深靜脈血栓，經活動、使用肝素等治療術后2個月痊愈，并發癥的發生率為6%。其余病例均無嚴重并發癥，隨訪3個月至3年，效果良好，haris評分優45例，良5例，差0例。

3 討 論

3.1 手術指征：人工全髖關節置換術主要適用老人股骨頭壞死、股骨頸骨折，也適用一些強直性脊柱炎和粗隆間骨折患者等。具備下列之一應考慮行人工全髖關節置換術：①年齡一般60歲以上股骨頭壞死，個別病例年齡可放寬，本組平均年齡為62.9歲，年齡最低的1例為33歲。由此可見，年齡并非全髖置換的絕對禁忌證；②人工全髖關節置換術按世界骨循環研究學會（ARCO）國際骨壞死分期標準，對于Ⅲ-c、Ⅳ、Ⅴ期患者，宜行人工全髖關節置換術，也就是說，X線片上半月征占股骨頭30%以上，或者塌陷4 mm以上，股骨頭扁平，關節間隙變窄，骨性關節炎改變，均應考慮手術；③患肢疼痛、跛行、下肢短縮、髖關節功能殘廢，嚴重影響生活工作的股骨頭壞死患者，本組股骨頭壞死34例中均有以上表現；④老年股骨頸骨折患者。國外學者認為全髖置換適用于身體相對健康，有移位的老年股骨頸骨折患者［1］。本組16例股骨頸骨折中，60歲以上12例，占75%，表現為骨折移位、骨不愈合、關節功能障礙。

3.2 關于后外側切口：該切口以大轉子后緣為中心，向下和向后上（相當于髂后上棘方向）切開，牽開臀大肌后，患髖屈曲內旋，顯露外旋短肌群，把坐骨神經向內牽引，近大結節離斷外旋小肌群，暴露后側關節囊。該切口具有暴露清楚，僅損傷外旋小肌群，未損傷外展肌，肌肉修復簡便，功能影響小，發生異位骨化少等優點，但有報道［2］該切口由于破壞了髖關節后側軟組織，后脫位發生率高（文獻中發生脫位率在1%～9%）。本組脫位2例3個關節，占4%，其中1例為術后半年因跌倒所致，1例住院期間雙側脫位，該例患銀屑病，長期服用激素，肥胖，肌萎縮，肌張力小，同時有動作不當，均經手法復位成功，隨訪2年無再脫位。

3.3 手術操作要點：硬膜外麻或全麻均可，體位為健側臥位，股骨頸截骨時要在小轉子上1～1.5 cm，以防假體下沉；打磨髖臼，注意保持髖臼挫的方向：外翻45°，前傾10°～15°；股骨髓腔開口應與髓腔解剖軸對線（即開口軸與小結節成角20 ℃左右），打入髓腔挫、假體柄時前傾角15 ℃；選擇假體柄型號和頭球型號時要注意，大粗隆頂端與頭球中心在同一水平面，雙下肢等長；復位后髖關節屈曲90°、外展30°、內收20°、后伸10°，髖關節無脫位；下肢中立位時頭臼覆蓋率最大為最佳；關閉切口時，修補關節后側軟組織；術后注意功能鍛練和規范動作如患肢不可內旋、髖關節不可過屈等。我們認為，只要掌握這些要點，后外側切口人工全髖關節置換術后脫位以及各種并發癥是完全可以避免或減少的。

3.4 效果分析：自1938年willess首次將人工全髖關節置換術應用到臨床后，該術式在臨床得到廣泛應用。歷經一個多世紀的發展，已經成為治療髖部關節疾病的標準手術之一，在緩解疼痛、改善關節功能、恢復髖關節穩定和肢體功能等方面，已為學術界和患者廣泛認同，并迅速推廣［3］。但是，手術并發癥多，張東亮［4］等報道1235例患者術后發生相關并發癥98例，并發癥發生率為7.94%，并發癥包括術后深靜脈血栓34例次，假體松動15例次，感染23例次，骨折17例次，脫位和半脫位21例次。本組并發癥的發生率為6%，出現并發癥的3例中，深靜脈血栓1例，關節脫位2例3個關節，均經治療痊愈，其余無嚴重并發癥。

總之，后外側切口人工全髖關節置換術具有操作簡便、損傷小、術野暴露好、關節功能影響小、術后恢復快等優點，只要掌握操作要點，術后規范動作，一些并發癥是可以避免或減少的。該術式治療股骨頭壞死、股骨頸骨折效果肯定，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］ 周亞，朱大詠，張國梁，等.股骨頸骨折的治療進展［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（1）:68.

［2］ 張功林 ，甄平，陳克明.髖關節后側軟組織修復預防全髖關節置換術后脫位［J］.實用骨科雜志，2014，20（6）:527.

［3］ 胡洪波，張蘇斌，李玉民，等.人工髖關節置換術研究進展［J］.包頭醫學院學報，2012，28（4）:135.

［4］ 張東亮，劉軍，田崢巍.髖關節置換術并發癥原因分析及其防治分析［J］.當代醫學，2012，18（2）:45.

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0102-02