彩超引導下頸內靜脈穿刺置管術在腔鏡行化膿性膽管炎手術患者中的應用

李玉柱（吉林省前衛醫院麻醉科，吉林 長春 130000）

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彩超引導下頸內靜脈穿刺置管術在腔鏡行化膿性膽管炎手術患者中的應用

李玉柱
（吉林省前衛醫院麻醉科，吉林 長春 130000）

【摘要】目的 探討微創彩色超聲在頸內靜脈穿刺術中的臨床應用價值。方法 通過彩色超聲定位頸內靜脈，然后在其引導下進行頸內靜脈穿刺。結果 60例頸內靜脈置管患者全部一針成功。結論 彩色超聲引導可以提高頸內靜脈置管的成功率及減少并發癥。

【關鍵詞】微創；彩超引導；頸內靜脈穿刺；急性化膿性膽管炎

隨著彩超技術的發展，醫師各種有創操作又有了一個新的助手，為醫師達到精準治療提供了有力幫助，為急性化膿性膽管炎患者手術治療爭取了更多時間。急性化膿性膽管炎是一種非常嚴重的疾病，可因病情的急驟發展而猝死。因此，強調重癥術前早期的抗休克治療及術中的進一步支持，同時聯合使用足量有效的廣譜抗生素，糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂，降低病死率。所以，彩超引導建立快速輸血、輸液的頸內靜脈穿刺通路成為了治療的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年5月至2014年3月行急診化膿性膽管炎手術患者60例，男25例，女35例，年齡45～75歲，其中5例房顫患者，2例偶發室性早搏患者，3例房早伴室早患者，10例心肌缺血患者。彩超選用日立公司型號為EUB5500的彩超機。

1.2 方法：所有患者入手術室后常規開放靜脈通路，均采用全身麻醉，常規給予硫酸阿托品注射液0.5 mg，咪達唑侖注射液2～3 mg，枸櫞酸芬太尼注射液0.1～0.2 mg，注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯注射液0.2 mg/kg，行全身麻醉誘導，丙泊酚靶控、七氟烷（喜保福寧）吸入維持麻醉，60例患者均采用肩下墊一薄枕，58例選取右側頸內靜脈進行穿刺，2例選取左側頸內靜脈（彩超定位時發現右側頸內靜脈比左側的窄，為保證穿刺節省時間）。首先，進行穿刺部位的消毒，鋪無菌洞巾，用鹽水沖洗深靜脈導管和開皮器，然后連接好超聲探頭（使用無菌的塑料袋包好，確保無菌），為了保證無菌超聲探頭用碘伏做耦合劑，接著用超聲探頭進行定位頸內靜脈。有兩種方法一是沿著頸內靜脈走行方向進行長軸平面內進針穿刺，在穿刺時，隨著進針頸內靜脈受壓變癟，針尖在靜脈的正上方就可以進針直到回吸有血就可以進導絲（彩超可以看到導絲走行方向）、開皮器、進深靜脈導管（彩超可以看到導管方向），另一種方法是短軸平面外技術，在穿刺時，隨著進針頸內靜脈受壓變癟，彩超跟蹤針尖走行進入頸內靜脈就可以進導絲、開皮器、深靜脈導管，根據身高固定到12～13 cm，縫合打結，將深靜脈導管進行U型固定（傳統是直線型固定，影響患者活動和休息），不影響患者活動和休息，更能體現人文理念。

2 結 果

60例患者均一次穿刺成功并置入中心靜脈導管，成功率100%，穿刺時間2～5 min（行傳統中心靜脈置管時需要準備、消毒、檢查套管和穿刺接液，整個過程一般要5～10 min[1]），無血胸、氣胸、動脈血腫、神經損傷等并發癥。

3 討 論

傳統的頸內靜脈中路穿刺置管術：穿刺點位于胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣構成三角的頂點、環狀軟骨水平處，左手食指定點，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣平行，針尖對準乳頭，指向骶尾外側，針尖與額平面成45°～60°角，進針深度一般為2.5～3.5 cm，針尖不宜超過鎖骨，邊進針邊抽回血，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額平面角度為30°角。當血液回抽和注入通暢，左手固定穿刺針，右手送入導引鋼絲約20 cm，退出穿刺針，此時固定好鋼絲，用擴皮器擴開皮膚，送入深靜脈導管，導管置入長度為頸內靜脈12～13 cm，退出引導鋼絲，抽得通暢回血末端擰緊肝素帽備用，縫皮固定貼上無菌敷貼。但由于各種解剖變異，加之急性化膿性膽管炎患者又常伴有感染性休克，感染性休克是一種患病率高、病死率高的臨床綜合征又是一種以血流分布異常導致組織灌注不足為特征的綜合征[2]。感染性休克的病理生理學基礎是毛細血管通透性增加、毛細血管擴張和微循環障礙，使血容量減少，導致組織量減少和心排出量降低。所以，根據病理生理的變化，急性化膿性膽管炎的患者靜脈變細，動脈波動減弱，患者躁動不配合，用傳統的穿刺方法很難達到快速的穿刺目的，反復的穿刺又容易造成血胸、氣胸、靜脈血栓、脈管炎等并發癥[3-5]，給患者帶來不良后果。

經由彩超定位頸內靜脈可清楚頸部血管及明確解剖位置，在聲像圖上頸動脈表現為圓形管腔有彈性且具有波動感，頸內靜脈為橢圓形管腔，隨呼吸變化且受壓變形，另外有一部分患者頸內靜脈在彩超圖像上表現為一側狹窄，一側粗大，如果不利用彩超定位穿刺在狹窄側將很難成功，反復穿刺將造成血胸、氣胸靜脈血栓、血腫等并發癥，反之利用彩超定位穿刺在粗大側頸內靜脈將極大提高成功率，減少并發癥。在主觀感覺穿刺上更具科學合理性，達到微創的目的，減少醫患糾紛。

彩超引導的頸內靜脈穿刺置管術用于急性化膿性膽管炎患者既可以達到快速精準的目的，又可以減少并發癥，達到快速的輸血、輸液，保證手術中生命體征的平穩，降低病死率。因此，經彩超引導的頸內靜脈穿刺置管術用于急性化膿性膽管炎是科學合理的，能夠挽救無數條鮮活的生命，具有臨床指導意義。

參考文獻

[1] 陳瑞燕.中心靜脈穿刺術在出血性休克患者中的應用體會[J].當代醫學,2013,19(3):36.

[2] 管向東,寇秋野.感染性休克的血流動力學監測指標[J].創傷外科雜志,2007,9(2):97-99.

[3] 王春秀.外周中心靜脈置管導管相關性感染的危險因素多因素分析[J].中國醫學創新,2010,7(23):87-88.

[4] 呂尚東,方哲平,王朝榮,等.急性梗阻性化膿性膽管炎中心靜脈穿刺特點與風險預防[J].浙江創傷外科,2008,13(5):456-457.

[5] 劉磊,解寒冰.彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎48例體會[J].中國實用醫藥,2013,8(12):114.

中圖分類號：R657.4+5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0036-01