妊娠合并急性闌尾炎23例臨床分析

于 爽

（遼寧省錦州市中心醫院婦產科，遼寧 錦州 121000）

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妊娠合并急性闌尾炎23例臨床分析

于 爽

（遼寧省錦州市中心醫院婦產科，遼寧 錦州 121000）

【摘要】目的 探討妊娠合并急性闌尾炎的早期診斷及治療。方法 對23例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 23例患者中均在連續硬膜外麻醉下手術治療，其中1例患者流產，1例患者早產，但胎兒存活良好。結論 掌握妊娠期闌尾炎的臨床特點，做到早期診斷和正確處理對預后有重要影響。

【關鍵詞】妊娠合并闌尾炎；診斷；治療

妊娠合并急性闌尾炎是較常見、且嚴重的并發癥，妊娠期急性闌尾炎的發病為0.5%～1%［1］。由于孕期子宮增大，使闌尾及大網膜位置改變臨床表現不典型，若無豐富的臨床經驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產或早產，甚至孕婦及胎兒死亡，使孕婦及胎兒的并發癥和病死率大大提高［2］。因此掌握妊娠期闌尾炎的臨床特點，早期診斷和正確處理，降低母嬰并發癥及病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料：2009年1月至2014年1月在本院診治的23例妊娠合并闌尾炎病例，患者的平均年齡為30歲，妊娠早期合并闌尾炎患者為10例，妊娠中晚期合并闌尾炎為13例，23例患者均行手術治療，術后病理回報8例為單純性闌尾炎，其中1例患者流產；14例回報為化膿性闌尾炎，1例患者回報壞疽行闌尾炎，術中留置腹腔引流管，同時患者早產，但胎兒存活良好。

1.2臨床表現及診斷：①妊娠早期合并急性闌尾炎癥狀與體征與非孕期基本無異。常有轉移性右下腹痛及消化道癥狀，急性闌尾炎早期體溫正常或者輕度升高，查體時右下腹麥氏點或稍高處有壓痛、反跳痛及肌緊張。B超檢查可發現腫大的闌尾或膿腫。②妊娠中晚期合并急性闌尾炎臨床癥狀及體征與非孕期表現不同。常無轉移性右下腹痛，腹痛和壓痛的位置逐漸上升，甚至可達右肋下肝區。子宮增大后使壓痛及反跳痛肌緊張均不明顯，妊娠時可出現生理行白細胞增加，但是白細胞如果＞15×109/L時有臨床意義，妊娠中晚期時B超檢查亦難以確診。

1.3治療：妊娠合并急性闌尾炎不主張保守治療，一旦確診，應在積極抗感染治療同時立即急診手術治療。妊娠早期取右下腹斜切口（麥氏切口）。妊娠中期以后，應取高于麥氏點的右側腹直肌旁切口（相當于宮體1/3處），手術時孕婦體位稍向左側傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術時過多的刺激子宮。闌尾切除后，最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。但如存在闌尾穿孔或腹腔炎癥局限，應放置引流管，避免引流物直接與子宮接觸。術前及術后抗感染治療，術后保胎治療，避免患者流產及早產。

2 結 果

術后23例患者均痊愈，早期妊娠10例患者，應用抗生素抗感染，同時給予黃體酮保胎治療，術后8例患者自然分娩，1例患者剖宮產，1例患者流產；中晚期妊娠13例患者，術后抗感染及保胎治療，7例患者自然分娩，4例患者剖宮產，1例患者早產，經積極治療新生兒存活。

3 討 論

3.1妊娠合并急性闌尾炎的特點：①妊娠期惡心、嘔吐、食欲不振等早孕反應常與闌尾炎的癥狀相似。②隨妊娠子宮增大，闌尾位置改變，盲腸由右髂窩上升到肝季肋區，是闌尾向上、向外、向后移位。增大的子宮將壁層腹膜撐開，闌尾相對位置較深，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。③增大的子宮將網膜推向上腹部，故在闌尾穿孔后不易包裹與局限炎癥病灶而易發展成腹膜炎。④妊娠期皮質類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機制，促進炎癥的發展。闌尾炎又刺激子宮收縮，宮縮使粘連不易形成，炎癥不易局限。同時宮縮又混淆了診斷，以為是先兆流產或早產而延誤診斷。⑤正常妊娠時白細胞計數較非妊娠期高。⑥妊娠中晚期闌尾炎的癥狀不典型。⑦妊娠期闌尾炎容易擴散。導致炎癥容易擴散的原因：①妊娠期盆腔血液及淋巴循環旺盛，毛細血管通透性及組織蛋白溶解能力增強；②增大子宮將腹壁與發炎闌尾分開，使腹壁防衛能力減低；③子宮妨礙大網膜游走，使大網膜不能抵達感染部位發揮防衛作用；④妊娠期皮質類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機制，促進炎癥的發展。⑤炎癥波及子宮收縮，宮縮又促進炎癥擴散，易導致彌漫性腹膜炎；⑥癥狀和體征不典型，容易延誤診療時機。

3.2妊娠合并急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷：本病的診斷主要依靠詳細的病史詢問，體格檢查和實驗室檢查。妊娠合并急性闌尾炎常無轉移性右下腹痛，主要為右側下腹部至中腹部的壓痛和反跳痛。妊娠后期闌尾往往為脹大的子宮覆蓋，腹壁的觸痛可能不明顯。闌尾位于子宮背面時，疼痛可在后腰部。有兩種方法可以用來鑒別壓痛是否是闌尾炎癥引起：①Bryan試驗：患者平臥位時找到壓痛點，囑患者右側臥位若疼痛加劇提示疼痛非子宮的疾病所致。②Aldez試驗：檢查者將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上，患者取左側臥位，使子宮傾向左側，如壓痛較仰臥位時更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大。可作為區別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。有文獻報道B超的可協助診斷，其敏感性達93.8%［3］。妊娠合并急性闌尾炎因臨床表現不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉，輸尿管結石，膽道結石或炎癥，右側急性腎盂腎炎相混淆。妊娠早期合并急性闌尾炎，若臨床表現典型，診斷常無困難，但需與右側卵巢囊腫瘤蒂扭轉及右側輸卵管妊娠破裂相鑒別。妊娠中期合并急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應與右側卵巢腫瘤蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石，急性膽囊炎相鑒別。妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。

總之，妊娠合并急性闌尾炎，因臨床癥狀不典型及炎癥容易擴散，需要臨床醫師熟練掌握妊娠期闌尾炎的特點，同事結合病史、體

中圖分類號：R714.25；R656.8

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0049-02