急性大腸穿孔25例診治體會

黃清泉

（莆田市涵江醫院普通外科，福建 莆田 351111）

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急性大腸穿孔25例診治體會

黃清泉

（莆田市涵江醫院普通外科，福建 莆田 351111）

【摘要】目的 探討急性大腸穿孔診斷治療。方法 回顧分析我院于2005年～2014年收治的急性大腸穿孔患者25例。結果 大腸惡性腫瘤并穿孔40%（10/25），外傷性穿孔24%（6/25），醫源性穿孔8%（2/25），炎癥性腸穿孔4%（1/25），缺血性腸穿孔8%（2/25），自發性腸穿孔16%（4/25）。患者病死率4%（1/25）。結論 急性大腸穿孔造成急性腹膜炎，后果嚴重，根據病因分析，加強對此類疾病的認識，早期診斷，盡早手術，術中徹底清洗，正確處理病灶，選擇合適術式，積極治療原發病及并發癥是提高其治愈率的關鍵。

【關鍵詞】大腸穿孔；診斷；治療

急性大腸穿孔病因多樣，病情較急，臨床上較少見，容易誤診，如不及時治療，預后較差，我院于2005年至2014年共收治此類患者25例，現回顧分析報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組男性17例，女性8例，年齡23～78歲，平均58歲。

1.2穿孔原因及部位。①穿孔原因：大腸惡性腫瘤并穿孔10例，占40%，外傷性穿孔6例，占24%，醫源性穿孔2例，占8%，炎癥性腸穿孔1例，占4%，缺血性腸穿孔2例，占8%，自發性腸穿孔4例占16%。②穿孔部位：盲腸4例，占16%，升結腸4例，占16%，橫結腸1例，占4%，降結腸2例，占8%，乙狀結腸10例，占40%，直腸上段4例，占16%。

1.3臨床表現：本組25例患者就診時均出現急腹癥表現。均行直腸指檢，其中2例可觸及直腸腫塊，4例可觸及直腸質硬干結糞塊。18例行腹腔診斷性穿刺，其中12例抽出黃色渾濁液體。18例行腹部平片，其中6例可見膈下游離氣體，12例可見腸脹氣、腸梗阻表現。15例行腹部CT平掃，其中可見腹腔積液15例，腸管腫物5例，腸管擴張9例。

1.4治療：25例均行手術治療，其中行穿孔修補+引流術7例，修補+近端造口4例，一期切除吻合（包括癌腫根治或姑息切除）9例，Hartmann手術5例。

2 結 果

術后1例因感染性休克死亡，其余25例均于術后3～6 d腸功能恢復，10～28 d痊愈出院，其中5例并發肺部感染，2例出現心律失常，6例出現切口感染，均于積極治療后順利恢復。

3 討 論

急性結腸穿孔因結腸內細菌多，腸壁血供特殊，愈合能力差等特點，穿孔后易造成腹膜炎、腹腔嚴重感染，同時因結腸內容物呈半流體甚至固態形態，流性動小，化學刺激性也小，因而癥狀體征發展緩慢［1］，易延誤診治，并發癥多，病死率高。

3.1常見病因：急性大腸穿孔中以腫瘤性穿孔最為常見，原因為腫瘤侵蝕使腸壁穿孔，或是感染產生的毒素和炎性因子的作用而發生壞死穿孔，或者瘤性梗阻使腸管內壓迅速升高，血供障礙導致的腸壁穿孔。外傷性大腸穿孔多見于開放性腹部損傷，銳器刺傷、車禍等作用于腹部的直接暴力是引起外傷性穿孔的主要原因［2］。炎癥性腸病穿孔可包括：特發性炎癥性腸病穿孔如潰瘍性結腸炎、Crohns病，感染因素引起的炎癥，與動力學障礙有關的炎癥如憩室炎等，治療性介入措施所示炎癥，如藥物或放射性照射。缺血性大腸穿孔，見于腸管嵌頓、套疊、扭轉，腸管內壓升高等原因影響腸壁血液供應不暢導致壞死穿孔［3］。醫源性穿孔發生率0.1%～4.5%，多由于腸鏡診療、鋇劑灌腸、手術時損傷［4］。其致穿孔原因為機械性、氣體膨脹和（或）原有結腸疾病三方面造成。其他：可包括自發性穿孔、糞塊、異物等，較少見。好發于老年患者，好發部位為腹膜返折附近的直腸前壁、直腸乙狀結腸交界處和乙狀結腸腸袢的系膜對緣［5］。

3.2診斷：對于有明確病因的患者，如外傷性、醫源性、嵌頓疝，根據病史、查體及影像學檢查、診斷性腹腔穿刺，可診斷。大部分患者因考慮腹膜炎行剖腹探查術中明確診斷，因此對于不能明確診斷患者，不應過分追求定性、定位診斷，只要有客觀的剖腹探查指征，即應盡早手術，以免延誤治療。目前腹腔鏡技術的發展對疑難病例的診斷治療無疑很有幫助。

3.3治療：因大腸壁相對較薄，血運差，內含菌量大，易于積氣，愈合能力差，大腸穿孔后腹腔污染嚴重，因此大腸穿孔應急診手術。手術方式包括：穿孔修補術，腸切除一期吻合術，結腸各種造口或外置術。具體手術方式應根據穿孔部位、原因等患者具體情況選擇其中一種或幾種術式組合。對此，我們的體會是：如患者全身狀況較好，單發的小穿孔，穿孔鄰近腸管鄰近水腫不嚴重，腹腔污染較輕，穿孔時間較短（發病至手術＜6 h），特別是右半結腸穿孔的，可予單純修補或一期腸切除吻合。反之，如患者全身狀況較差，穿孔發生在左半結腸，腸管多發穿孔，穿孔時間較長，穿孔鄰近腸管炎癥水腫嚴重，腹腔污染重，則選擇病灶腸管切除或穿孔修補+近端腸管造口術更為安全。同時術中腹腔徹底清洗及引流管放置引流也是非常必要的。總之，手術應遵循“創傷小、時間短、簡單、安全”的原則。術后加強圍手術期處理，積極處理并發癥，注重多學科合作。

3.4預后：該病的預后主要與患者平素健康狀況、病程長短、手術情況及圍手術期管理有關，本組1例死亡系因老年患者，病程已60 h，就診時已出現感染行休克。因此，及時就診，盡早手術，術中徹底清洗，正確處理病灶，選擇合適術式，積極治療原發病及并發癥，加強圍手術期管理是提高其治愈率的關鍵。

參考文獻

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:1340.

［2］ 趙宗毅，譚建峰.急性結腸穿孔36例臨床分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2013，13（1）:238.

［3］ 林琳，劉煒.急性結腸穿孔49例臨床治療分析［J］.中國保健營養，2014，2（上）:738.

［4］ 黃志強.實用臨床普通外科學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2009:334.

［5］ 申哲洙，譚正力.老年特發性乙狀結腸破裂22例［J］.中國老年學雜志，2014，34（14）:4031-4032.

中圖分類號：R656

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0034-02

T reatment of 25 Cases of Acute Perforation of the Large Intestine

HUANG Qing-quan
（Department of General Surgery， Putian City Hanjiang Hospital， Putian 351111， China）

［Abstract］Objective To diagnosis and treatment of acute perforation of the large intestine. Methods 25 patients with acute perforation of the large intestine admitted to our hospital during 2005 and 2014 were clinically analyzed retrospectively. Results Large intestine malignant tumor and perforation for 40%，traumatic causes accounted for 24%； iatrogenic causes for 8%； infammatory colonic lesions for 4%； ischemic causes for 8%； spontaneous perforation for 16%. The mortality rate was 4%. Conclusions Acute perforation of the large intestine could result in peritonitis which could cause a severe clinical outcome，therefore， this disease should be further understood， early diagnosis， early operation， intraoperative thoroughly clean， properly handle lesions， choose a suitable operation， actively treating the primary disease and complications was the key to improve the cure rate.

［Key words］Perforation of the large intestine； Diagnosis； Therapy