苦寒論究

黃延芳　譚劍文

(廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

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苦寒論究

黃延芳譚劍文

(廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

【關鍵詞】苦寒傷陰；苦寒堅陰；苦寒清虛熱

《素問·臟氣法時論》云：“脾苦濕，急食苦以燥之。”《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”歷代醫家從《內經》出發，言苦能泄能燥。病有陰陽，藥有寒熱，苦味之藥能泄能燥，可用于濕證。是故苦溫之藥，如蒼術，多用于寒濕證；苦寒之藥，如黃連，多用于濕熱證。這是歷代醫家所公認的。王好古在《湯液本草》中言，黃連“入手少陰，苦燥，故入心，火就燥也”。此后苦寒傷陰開始被關注，此說尤甚于明清時期，陳嘉謨在《本草蒙筌》說：“黃連，久服之，反從火化……惟初病氣實熱盛者服之最良”。苦寒傷陰已是成論，初學中醫者遇陰虛有熱更是不敢妄投苦寒。而關于苦寒堅陰，張元素在《珍珠囊》中指出“苦能燥濕堅陰”，至朱丹溪更言黃柏除降火外，還能補腎水，堅腎潤燥。

筆者認為，獨論苦寒傷陰不可，偏執苦寒堅陰亦誤，其實傷陰與堅陰，其理一也，而程度不同。一者清熱燥濕以保存陰液是謂堅陰。一者無熱可清，無濕可燥則耗損陰液是謂傷陰。此外，苦寒還會傷陽敗胃。而關于苦寒藥物的運用，在治療熱證上，筆者認為黃連等大苦大寒之品，用于陰虛發熱亦無不可，清實熱藥與清虛熱藥除部分清虛熱藥能滋陰外，兩者只是清熱力度的差異，詳論如下。

藥性

1.苦寒能傷陽又能傷陰。黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經；能清熱燥濕，瀉火解毒[1]。王好古及陳嘉謨等醫家云其苦燥化火傷陰。張元素、朱丹溪言其苦寒能堅陰。《景岳全書》又言：“土暖則氣行而燥，土寒則氣凝而濕。土燥則實，土濕則滑，此天地間不易之至理，黃連苦寒若此，所以過服芩連者，無不敗脾”[2]。景岳之言黃連苦寒敗傷中陽在《本草綱目》亦有提及：“黃連大苦大寒……豈可久服，使肅殺之令常行，而伐其生發沖和之氣乎”。是以苦寒傷陽抑陽，久服黃連焉有不傷中陽之理。綜上所言，黃連苦寒之性賦予其能清熱燥濕以堅陰，化燥成火而傷陰，又能敗傷中陽，中陽受傷，陰津生化乏源又能傷陰。

2.苦寒能安相火保陰精而堅陰。黃柏苦、寒，歸腎、膀胱經；能清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡[1]。歷代醫家對其能否滋陰頗有爭議，此不論。能確定的是，苦能燥濕，寒能清熱，此能清腎中濕熱，使相火不妄動，則精不耗瀉，故曰其能瀉火堅陰，即苦寒堅陰。

3.苦寒能用于清虛熱。胡黃連苦、寒，歸肝、胃、大腸經；能退虛熱，除疳熱，清濕熱[2]。此為治陰虛有熱之常用藥，而《本草備要》卻言其性味功用與黃連同[3]。無獨有偶，《景岳全書》曰其味大苦大寒，性味功用大似黃連而能除骨蒸，治虛熱。可見，清實熱藥與清虛熱藥并非楚河漢界，涇渭分明，很大程度上兩者只是清熱力度強弱不同。故用苦寒藥物治療陰液不足而熱不足為奇。

四氣五味

1.苦寒可抑陽以傷陰。《神農本草經》首先提出藥有寒涼溫熱四性，且提及“治熱以寒，治寒以熱”的治則。現代研究認為，一般來講，具有清熱瀉火、涼血解毒等作用、用治陽證熱證的藥物，性屬寒涼[1]。由以上可知，寒是相對于熱的，故寒藥定能傷陽抑陽，而劉力紅在《思考中醫》中提出，燥是相對于濕而言的，濕是陽氣蒸騰陰液而氤氳的結果。若陽氣聚攏或衰弱無以蒸騰，濕不能生，故燥。三黃燥濕正是通過抑陽來實現的。陽抑則陰無以化，是故傷陰。同理，機體在無濕無火而正常狀態下，用苦寒藥物就會抑制陽氣，尤其是脾陽，無以蒸騰，陰液不生，如此即是苦寒傷陰。如機體有濕有火，苦寒清熱燥濕，去熱存陰，是謂苦寒堅陰。

2.苦寒可清熱燥濕且寧心火以堅陰。五味，一指藥物的真實滋味，另一指藥物作用基本特征的概括。所以苦味，一指味苦，另一指具有通泄、降泄和燥濕作用的性味，反過來講，即苦一定能燥濕。濕性壅滯，阻礙三焦，三焦氣化失司，陰津不能正常輸布，則燥，則傷陰。濕祛而三焦通暢，津能上承，燥自去。再者，苦味入心，苦寒能清心火，君火安則相火寧，諸火自降。如此，從五味講苦寒既能清熱瀉火燥濕以存陰液而堅陰，又能入心安君火以寧相火，相火不妄動則陰精不耗泄而堅陰，即君火以明，相火以位。

苦寒藥物治療熱病運用

筆者在此引用方劑，主要為了說明無須因苦寒傷陰之說而在治療陰虛發熱時忌用苦寒藥物。從醫圣張仲景之治少陰熱化、腎水不足、心火亢盛的黃連阿膠湯，用黃連、黃芩苦寒直折上亢之火，白芍、阿膠、雞子黃而求本；到李東垣治療陰虛盜汗而三黃并用，大苦大寒抑陰虛陽亢的當歸六黃湯；或是朱丹溪知母、黃柏同用治真陰不足的大補陰丸和后世的知柏地黃丸，無不是治療陰虛有熱而不禁忌苦寒之品，苦寒雖能傷陰，但亢盛的陽熱不祛更竭陰，當然這是在與大量的滋陰藥同用的前提下，虛火可補可滋，此治療陰虛有熱之本，苦寒清熱降火，此其標，標本兼顧而能事半功倍。非不能用清虛熱藥，而是大苦大寒效專力宏，有熱清熱不怕傷陰，此“有病病受之，無病人受之”，人受之才會苦寒傷陰。且治療陰虛有熱加苦寒藥物使火速祛則陰不傷，亦是苦寒堅陰。有火則苦寒堅陰，無火則苦寒傷陰。

典型病例

患者，女，67歲，2015年3月15日就診。主訴：睡覺時口干無津2個月而就診。現病史：患者2個月來睡覺時自覺口干無唾液，難以入眠，若服穿心蓮片或含服西瓜霜片則能緩解，干渴伴心煩，每天僅能睡三四個小時，飲不解渴而又尿多。刻診：精神疲倦，面部烘熱，無寒熱，小便黃大便干，納佳，舌干紅少苔，脈細數。

西醫診斷：植物神經紊亂。中醫診斷：不寐。辨證：陰虛火旺。治法：滋陰清熱，生津潤燥。

處方：當歸10 g，熟地黃15 g，生地黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，天花粉15 g，茯神10 g，酸棗仁10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2015年3月23日復診：口干大減，已能入眠，大便潤，舌紅潤苔薄白，脈細。守原方去茯神、酸棗仁，加沙參15 g，并服成藥知柏地黃丸，囑患者自備知柏地黃丸日常服用，以鞏固療效。

討論：患者口干而夜甚，自服清熱藥能緩解而不能痊愈，結合年齡舌脈，應是陰虛于內，火旺于上，灼傷津液，清熱藥能抑其亢盛之陽熱，故能緩解，但陰虛不滋，火無以滅，是以用當歸六黃湯，三黃直折其熱，二地滋陰求本，標本兼顧，事半功倍。若只清熱則能緩解而不能痊愈，猶如揚湯止沸，只滋陰療效慢，不如苦寒直折以得萬全。在治療陰虛有熱時，清熱滋陰二者都要兼顧，不得因苦寒傷陰之說而忌用苦寒。

小結

苦寒可傷陰，一者，苦能泄能燥，若人體正常，無濕熱則耗傷陰液。二者，寒傷中陽，中陽之氣受伐，運化失司，則不能“脾氣散精”，陰液也無以化生。三者，苦寒傷陽抑陽，陽氣受損無以蒸騰陰液則不能上騰下達，滋養周身。

苦寒可堅陰，一者，苦寒之藥能瀉火除濕，火祛則陰液得保，即“釜底抽薪”。二者，腎中相火最易受濕熱之邪擾動而妄動，相火妄動則陰精耗泄，是故苦寒清熱燥濕能使相火安以保陰精。三者，苦入心，苦寒能清心火，君火安諸火寧。

關于苦寒藥物的運用，在人體正常無實火時，長期、大量或者單用苦寒不加滋陰藥的情況下，則耗傷陰液而傷陰，有濕有火則能祛火存陰，所以傷陰與堅陰，其理一也。再者，大苦大寒既能清實火，又能清虛火，但要配伍滋陰藥，清實熱藥與清虛熱藥除部分清虛熱藥能滋陰外，兩者只是清熱力度的差異。寒能治熱，而熱證是感受熱邪或陽盛陰虛，人體功能活動亢進所表現的證候[4]。治虛熱證時用苦寒直折其亢熱，滋陰以求其本，有熱清熱且保陰津就是苦寒堅陰，無熱枉投苦寒則傷陰，無論虛熱實熱，有熱不怕用苦寒。

參考文獻

[1]陳蔚文.中藥學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2002:79.

[2]張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社,2006:618.

[3]汪昂.本草備要[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2008:78.

[4]鄧鐵濤.中醫診斷學[M].2版.上海：上海科學技術出版社，2012:82.

(收稿日期2015-11-19)