嬰幼兒神經發育評估方式的研究進展

張騰偉，董海鵬，周卓妍，宋燕燕

(1.廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623；2.暨南大學醫學院生理學教研室，廣東 廣州 510632)

?

【兒童健康研究】

嬰幼兒神經發育評估方式的研究進展

張騰偉1，董海鵬1，周卓妍2，宋燕燕1

(1.廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623；2.暨南大學醫學院生理學教研室，廣東 廣州 510632)

近年來早產兒存活率逐漸升高，但神經發育可能伴隨不良風險。早產兒因過早離開子宮內生長環境，其神經發育結局不但受到母親圍產期因素的影響，而且出生后也受到醫療、家庭、社會環境、經濟等錯綜復雜因素的干擾，這些因素將直接影響患兒在嬰幼兒時期的神經發育結局。因此，對早產兒神經發育進行早期評估并干預顯得尤為重要。神經功能學評估方法具有易操作、經濟等優點，已在臨床或隨訪過程中扮演不可或缺的重要角色。該文將對目前用于嬰幼兒神經功能學的一些評估方法進行綜述。

嬰幼兒；評估；干預；隨訪

近年來隨著醫學的發展，早產兒的存活率逐漸提高[1]，但其神經發育的結局并未因此得到改善[2]，許多并發癥和后遺癥將伴隨其一生。據統計，2010年全球約有1 400萬名早產兒(出生胎齡<37周)，約占全年出生新生兒的90%[3]。同時，極早產兒(<28周胎齡)和超低出生體重兒(出生體重<1 000g)在死亡和殘疾方面仍保持較高的水平(30%～50%)[4]。早產兒的胎齡、出生體重、性別、多胎生產、產前類固醇激素的運用、感染、壞死性小腸結腸炎(NEC)、支氣管肺發育不良(BPD)，以及諸如腦室周圍白質軟化(PVL)和腦室出血(IVH)等腦損傷，都將影響其在嬰幼兒時期的神經發育結局[5]。由于早產兒過早地離開子宮內生長環境的因素，其更易受到不良因素的影響，從而導致神經發育不同程度的延遲甚至中斷，以致呈現出復雜多變的狀態。因此，早期持續評估早產兒的生長發育，并實施相應的干預將有助于改善其不良結局。

對早產兒神經發育的評估目的有：①評估不同胎齡階段的新生兒發育狀態；②評估干預的效果；③監測和評估腦癱早產兒的神經發育情況[6]。目前，對早產兒神經發育評估的工具較多，現對Einstein新生兒神經行為評估量表(einstein neonatal neurobehavioral assessment scale，ENNAS)、早產兒行為評估(assessment of preterm infant behavior，APIB)、20項神經行為測定、貝利嬰幼兒發展評估量表(bayley scales)、阿爾伯塔嬰兒運動量表(alberta infant motor scale，AIMS)和全身運動質量評估(general movements，GMs)進行綜述。

1神經行為發育評估方法

神經行為的定義包括注意力(視覺/聽覺反應)、自主神經功能(面色，生命體征)以及狀態(過敏性，可安撫性)等社會心理學和生理學內容。神經行為發育評估主要用于評估新生兒中樞神經系統，篩查發育殘疾的風險，用于描述評估新生兒的自發行為和可觀察到的對環境刺激的反應。自20世紀初期，多種神經發育評估方式逐漸發展起來，以評估復雜多變、難以觀察的新生兒神經行為發育狀態。

1.1 Einstein新生兒神經行為評估量表

1979年Kurtzberg等制定出ENNAS，同時適用于早產兒和足月兒，一般在足月兒生后年齡/早產兒校正年齡37～42周時使用，測試時長約20～30分鐘。該方法用于評估臨床上可顯著觀察到的神經病學和行為學，包括主動和被動行為、肌張力、原始反射、視覺和聽覺的刺激。該評估方法靈活多變，在患兒最優狀態時進行評估。若患兒精神緊張或高度警惕，可優先評估聽覺和視覺的反應；若患兒呈睡眠狀態，可優先評估被動行為等項目，以幫助喚醒患兒。該方法需要評估人員掌握有關高危新生兒神經發育的專業領域知識。2005年，Majnemer等研究報道稱ENNAS可有效預測早產兒在學齡期(5～6歲，8～9歲)的神經發育不良結局。雖然ENNAS具有同時效度、區分效度和預測效度的良好特性，但可能是專業人員數量較少的原因，目前有關ENNAS的文獻報道并不多見。

1.2早產兒行為評估

APIB[6]是一種廣泛使用的綜合性評估方法，1982年由Als根據新生兒行為評估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)改編創作，主要針對早產兒校正1月齡的風險程度進行評估。APIB可在家訪或喂養前1小時進行評估，整個評估時長約45分鐘。在嬰兒睡眠時評估為宜，通過生理、運動、意識狀態、注意力、自我調控等方面進行評估，項目的評分范圍從1到9，評分越高代表更好的行為能力，得分越低則表明患兒的行為能力需要良好有序的調整。2011年Ferber等[7]研究表明，早產兒APIB得分較足月兒低。2012年Noble等[8]研究指出，APIB和貝利嬰幼兒發展評估量表的得分結果存在較好地一致性，同時可信度、結構效度、同時效度的可靠性較高。此外，APIB和核磁共振檢查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)、腦電圖具有同樣的有效性，其在研究設計方面更具實用性。

1.3新生兒神經行為測定

20世紀80年代，兒科專家鮑秀蘭教授以Brazetlton和Amiel-Tison醫師提出的新生兒行為評分和檢查方法為基礎，結合自身及國內專家使用多年的經驗，篩選出部分評估項目制定出我國的新生兒行為神經測定評分項目(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)。該項目內容包含20項，其中一般反射3項，原始反射3項，主動肌張力4項，被動肌張力4項以及行為能力6項。每個項目分為3個評分分度：0分、1分和2分 。現廣泛應用于評價足月兒及早產兒腦損傷、腦發育狀態。評估時主要在早產兒校正年齡/足月兒生后年齡40周，滿分為40分，評分標準為≥37分為正常，反之異常。隨著NBNA的推廣運用，我國臨床醫生開展了NBNA對早產兒評估效果的研究。2014年國內穆靜等研究指出，NBNA可在早期發現早產兒中樞神經系統功能異常，反映早產兒腦發育狀況及發展規律，通過對評分異常的早產兒采取針對性的干預措施后，這些患兒的預后明顯得到改善。值得一提的是，2016年國內邢珊等指出早產兒出生后一過性NBNA評分并不能確定腦損傷是否存在，連續評分及分數的增幅對評價腦損傷更有意義。由此可見，在我國評估早產兒神經發育的臨床研究中，NBNA是不可或缺的重要組成部分，對提高我國人口質量起著重要作用。

2神經運動發育評估方法

2.1貝利嬰幼兒發展評估量表

1969年，美國心理學家Bayley等借鑒了Gesell量表等其他不同領域的兒童發育評估內容，制定并發表了貝利嬰幼兒發展評估量表，主要對學齡前兒童的綜合發展進行評價[9]?，F廣泛運用于發育遲緩的早產患兒，目的在于為這些患兒進行早期干預提供指導。隨著使用經驗的積累，評估表逐漸更新，迄今已公開3個版本。Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ包含智力發展指數(包括：認知，記憶，解決問題能力以及早期語言能力)及心理運動發展指數(包含：精細和粗大運動)。2006年Bayley-Ⅲ面世，該版本評估領域劃分更為細致，普遍適用于評估早產兒校正1月齡至42月齡階段的發育狀況，其靈敏度及特異度分別為81.8%和52.3%[10]。Bayley-Ⅲ分為三大項目，并設定了相應領域的標準評分。認知(得分范圍55～155分)，包括：感覺運動、探索、記憶、概念形成等內容；語言(得分范圍45～155分)，包括：溝通和表達；運動(得分范圍45～155分)，包括：精細運動及大運動，子項目評分小于85分代表對應項目異常。

近年來有研究發現Bayley-Ⅲ評估方法能夠預測早產兒遠期(校正24月齡)神經發育結局，研究指出在參與評估的早產兒中，重度語言功能損害的患兒占5%，輕度或重度認知障礙的患兒占13%，并有10%的患兒伴有重度運動功能障礙，其有效度較Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ兩個版本更為精確[11]。值得一提的是，Bayley-Ⅲ的評分比前兩個版本的評分普遍更高[11]，這可能遺漏一些本需干預處理的患兒。此外，Bayley-Ⅲ對神經發育評估領域的劃分傾向于“輕微損傷”或“重度損害”，因此有時很難確定真正神經發育障礙的程度。

2.2阿爾伯塔嬰兒運動量表

AIMS由加拿大Alberta大學的Darrah和Piper在1994年基于神經成熟觀念和動力學理論制定，是通過觀察來評估0～18月齡或從出生至獨立行走這段時間嬰兒運動發育的工具[12]。該量表包含58個項目，分為4個亞單元(俯臥位、仰臥位、坐位和站立位)，從負重、抗重力運動和姿勢三方面進行評估，評估者觀察每個亞單元的運動行為以識別出嬰兒運動發育的不成熟或異常。每個亞單元的子項目依據觀察或未觀察到進行相應評分，將評分低于同齡兒常模百分位的10%定義為異常[10]，整個評估過程需耗時15～30分鐘。AIMS具有良好的靈敏度及特異度，分別為77.3%和81.7%[13]。值得一提的是，Kulkarni等[12]指出AIMS對早期干預蛋白缺乏造成的運動損害頗有幫助，該研究使用AIMS評估6～18月齡且伴隨蛋白缺乏患兒的粗大運動，其中74%的患兒運動行為表現異常，19%的患兒運動行為表現可疑異常，結果可信度較高。

與其他評估方式相比，AIMS評估方法的領域劃分雖然沒有Bayley-Ⅲ評估方法全面細致，也不像上述行為測定評估方式那樣專注于原始反射和肌張力，但其優點是更注重運動技能質量方面的評估，精確識別輕微滯后或偏離正常發育的運動，可說明部分早產兒在遠期干預后無明顯運動障礙，但存在輕微滯后的表現，應引起重視。此外，AIMS可觀察運動技能的異?；蛉笔?，可對干預方法的選擇提供參考信息。不過由于腦癱患兒常使用不連貫或不完全的運動來達到一定功能性的動作，因此一般不用于腦癱患兒的隨訪。

2.3全身運動質量評估

全身運動是一種最常見且復雜的自發運動模式，涉及手臂、腿部、脖頸及軀干的變化序列運動。如果神經系統受損，全身運動將變得簡單且單一。GMs作為一種預測嬰兒大腦功能的評估預測工具，可精確有效地預測遠期神經發育結果，尤其能精準預測發生腦癱的嬰兒，敏感性及特異性較高[14]，近年來其逐漸成為一種新型的神經發育評估工具，在早期預測如腦癱的重度神經行為損傷具有重要意義[15]。有研究報道，早產兒校正1月齡不良結局可預測其校正2歲齡的神經發育不良結局，尤其是視覺和手部運動的協調能力[16]。全身運動最早可出現于妊娠期第9周的胎兒，包括：足月前全身運動階段，指胎兒和早產兒時期；扭動運動時期，始于足月，止于6～9周齡時；不安運動時期：6～9周齡后至5～6月齡。

Olds等[17]研究發現GMs評估對腦癱的早期預測作用極具優勢，其靈敏度高達100%，而特異度也達到了98%。國內陶玲(2015年)的研究也具同等類似結果，并且認為GMs評估與出生體重和出生胎齡呈高度相關性，胎齡越小，出生體重越輕，GMs評估的敏感性越高，遂多用于對早產兒神經發育的評估。GMs往往可作為一般運動的定性評估，特別是在不安運動時期的評估,但其缺點是對輕度腦癱等神經發育異常缺乏敏感性。臨床醫師只需通過視頻錄像對早產兒進行評估判斷，這不僅減少了對患兒的干擾，還可重復多次進行評估，可行性高。臨床醫師可選擇GMs質量評估，并結合同一時間段的MRI結果，以預測早產兒遠期發育結局。

3其他評估方法

目前臨床上還有使用其他方式對早產兒神經發育進行評估，側重點不盡相同。如Dubowitz神經學評估側重短期識別和預測；Brazelton新生兒行為評估標準(NBAS)能夠幫助早產兒父母促進患兒心智和情感康復的聯系；嬰兒運動機能測試(TIMP)可全面識別、評估及預測兒童心理；粗大運動功能測試量表(GMFM)能客觀反映腦癱兒粗大運動功能障礙對日常生活的影響。因此，臨床或研究人員可根據不同的目的選擇不同的評估方式。

4小結

綜上所述，臨床醫生或研究人員使用神經功能學評估方法前需進行專業培訓，以滿足要求，選擇合適的評估方法。不同的嬰幼兒神經發育評估方式是當前臨床動態描述神經發育和性能的良好方法，其結果可作為解決有關嬰兒功能發育完整性障礙風險問題的措施。考慮選擇最適宜方法時，最重要的是確定評估領域和主要目標。比如APIB在研究層面更加適用；用于預測神經發育結局時，GMs可能為最佳選擇。這些評估方法需要解決特定環境和個人因素的影響，才能更好地達到最佳評估效果。未來的研究應結合使用神經電生理檢查和影像設備檢查手段，以提高對早產兒大腦結構、功能評估的精確度，這也是未來研究的重點之一。

[1]Kusuda S, Fujimura M, Uchiyama A,etal.Trends in morbidity and mortality among very-low-birth-weight infants from 2003 to 2008 in Japan[J]. Pediatr Res,2012,72(5):531-538.

[2]Hintz S R, Kendrick D E, Wilson-Costello D E,etal.Early-childhood neurodevelopmental outcomes are not improving for infants born at <25 weeks'gestational age[J].Pediatrics,2015,127(1):62-70.

[3]Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M Z,etal.National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications[J].Lancet,2012,379(9832):2162-2172.

[4]Glass H C,Costarino A T,Stayer S A,etal.Outcomes for extremely premature infants[J].Anesth Analg,2015,120(6):1337-1351.

[5]Schlapbach L J, Adams M, Proietti E,etal.Outcome at two years of age in a Swiss national cohort of extremely preterm infants born between 2000 and 2008[J].BMC Pediatr,2012,12:198.

[6]Brown N, Spittle A.Neurobehavioral evaluation in the preterm and term infant[J].Curr Pediatr Rev,2014,10(1):65-72.

[7]Ferber S G, Als H, McAnulty G,etal.Melatonin and mental capacities in newborn infants[J].J Pediatr,2011,159(1):99-103.e1.

[8]Noble Y, Boyd R.Neonatal assessments for the preterm infant up to 4 months corrected age: a systematic review[J].Dev Med Child Neurol,2012,54(2):129-139.

[9]Lowe J R, Erickson S J, Schrader R,etal.Comparison of the Bayley II Mental Developmental Index and the Bayley III Cognitive Scale: are we measuring the same thing?[J].Acta Paediatr,2012,101(2):e55-e58.

[10]Dagvadorj A, Takehara K, Bavuusuren B,etal.The quick and easy Mongolian Rapid Baby Scale shows good concurrent validity and sensitivity[J].Acta Paediatr,2015,104(3):e94-e99.

[11]Picciolini O, Squarza C, Fontana C,etal.Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants at 24 months corrected age: a comparison between Griffiths and Bayley Scales[J].BMC Pediatr,2015,15:139.

[12]Kulkarni A, Metgud D.Assessment of gross motor development in infants of age 6 to 18 months with protein energy malnutrition using Alberta Infant Motor Scale:a cross sectional study[J].Int J Physiother Res,2014,2(4):616-620.

[13]Gagnon K, Cannon S, Weatherstone K B.Predictive validity of the premie-neuro at 3 months' adjusted age and 2 years' chronological age[J].Adv Neonatal Care,2016,16(2):151-157.

[14]Raith W, Marschik P B, Sommer C,etal.General Movements in preterm infants undergoing craniosacral therapy: a randomised controlled pilot-trial[J].BMC Complement Altern Med,2016,16:12.

[15]Ma L, Yang B, Meng L,etal.Effect of early intervention on premature infants' general movements[J].Brain Dev,2015,37(4):387-393.

[16]Beccaria E, Martino M, Briatore E,etal.Poor repertoire General Movements predict some aspects of development outcome at 2 years in very preterm infants[J].Early Hum Dev,2012,88(6):393-396.

[17]Olds D L, Kitzman H, Knudtson M D,etal.Effect of home visiting by nurses on maternal and child mortality:results of a 2-decade follow-up of a randomized clinical trial[J].JAMA Pediatr,2014,168(9):800-806.

[專業責任編輯：史曉薇]

Research advance in assessment methods for neurodevelopment of premature infant

ZHANG Teng-wei1, DONG Hai-peng1, ZHOU Zhuo-yan2, SONG Yan-yan1

(1.GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou510623,China；2.DepartmentofPhysiology,MedicalCollegeofJinanUniversity,GuangdongGuangzhou510632,China)

In recent years, the survival rate of preterm infants is gradually increasing, but neurodevelopment of them may suffer adverse risks. They leave intrauterine growth environment too early. Besides maternal perinatal factors, complex factors such as medical, family, social and economical conditions also affect the neurodevelopment of preterm infants in infant period. Therefore, to assess and intervent the neurodevelopment of infants at early stage is very important. Being economic and easy to perform, the assessment of neurological function plays an indispensable role in clinical and follow-up process. This paper reviewed some of the assessment methods for infant neurological function.

infant; assessment; intervention; follow-up

2016-05-29

廣東省科技廳科技計劃資助項目(2012B061700010)

張騰偉(1990-)，男，在讀碩士研究生，主要從事高危兒隨訪保健工作。

宋燕燕，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.039

R174+.2

A

1673-5293(2016)12-1546-03