系統(tǒng)性硬化病并發(fā)肺部層生鐮刀霉感染1例

胡志敏，郭莉娜，張鞠玲，楊啟文，肖 盟，徐志鵬，周小勇，崔天盆

系統(tǒng)性硬化病并發(fā)肺部層生鐮刀霉感染1例

胡志敏1，郭莉娜2，張鞠玲3，楊啟文2，肖 盟2，徐志鵬2，周小勇*，崔天盆1

系統(tǒng)性硬化病； 鐮刀霉； 感染

數(shù)十年來，免疫功能受損患者并發(fā)真菌性肺炎的發(fā)病率有較大幅度上升，其中鐮刀霉屬感染僅次于曲霉屬感染［1］。2014年4月我們發(fā)現(xiàn)1例系統(tǒng)性硬化病患者由層生鐮刀霉引起的肺部感染，經(jīng)兩性霉素B治療后感染受控，報道如下。

1　臨床資料

患者女，31歲。以眼瞼、手指腫脹5個月，干咳1個月，喘憋10 d。于2014年3月4日來北京協(xié)和醫(yī)院門診就診。患者于2013年12月無明顯誘因出現(xiàn)面部及上眼瞼外側(cè)淡紫色水腫，頸部V型分布的片狀淡紫色皮疹，不高于皮面，無觸痛；雙手食指、中指關(guān)節(jié)伸側(cè)紅腫疼痛，上述關(guān)節(jié)及各手指橈側(cè)逐漸出現(xiàn)鱗屑樣皮疹；伴雙側(cè)肩、肘、膝、趾關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，下蹲后站起困難。2014年3月13日皮膚科擬診皮肌炎給予口服曲安西龍片8 mg/d，4次/d，連用15 d；3月26 日起免疫科以“系統(tǒng)性硬化病”給予口服潑尼松25 mg/d，連用15 d后，20 mg/d序貫治療，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，但咳嗽加重，咯少量白色黏痰，并逐漸出現(xiàn)喘憋和活動耐量明顯下降。5月1日患者呼吸困難加重，以系統(tǒng)性硬化病、呼吸衰竭（Ⅰ 型）、間質(zhì)性肺炎并感染轉(zhuǎn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。體格檢查：呈Cushing貌，表現(xiàn)為全身多關(guān)節(jié)伸面紅腫伴鱗屑樣皮疹，體溫37.2 ℃，心率106次 / min，呼吸30 次/min，血壓106/68 mmHg。雙肺呼吸音粗，雙下肺散在吸氣相濕啰音。否認其他相關(guān)病史。

輔助檢查：高分辨率計算機體層X線攝影（HRCT）示雙肺間質(zhì)性改變；胸部X線檢查示雙下肺感染，炎性浸潤實變表現(xiàn)為累及多個肺葉、肺段，邊緣模糊，密度不均，其內(nèi)可見透明的支氣管影；縱隔淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)多發(fā)腫大。4月30日：外周血白細胞計數(shù)1.91 × 109/L；紅細胞沉降率（ESR）153 mm/h；真菌β-D-葡聚糖（G試驗）200.5 ng/L（正常參考值＜100.5 ng/L）；抗SSA抗體弱陽性、抗Ro52抗體強陽性；降鈣素原（PCT）＜0.5 μg/L（正常參考值＜ 0.05 μg/L）；超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）19.53 mg/L（正常參考值0～3.00 mg/L）。

病原學(xué)檢查：肺泡灌洗液及痰液直接涂片均見透明分隔菌絲；接種于沙堡弱瓊脂（SDA）25 ℃培養(yǎng)2 d后轉(zhuǎn)種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂（PDA）5 d后可見卷曲絮狀菌落，挑取培養(yǎng)物涂片見分生孢子梗分枝或不分枝，長約21～24 μm（短于茄病鐮刀霉但長于尖孢鐮刀霉［2］）。培養(yǎng)物用QIAamp DNA Mini Kit（Cat. No. 51306）試劑盒（德國Qiagen）按照MIRSEPASI等［3］的方法提取DNA后，PCR擴增ITS序列，產(chǎn)物測序后用CLC sequence viewer 7.0.2進行成對序列比對。通過GenBank查詢并進行BLAST分析標本的rDNA-ITS序列（http：// www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/Blast.cgi），與層生鐮刀霉06SK024（序列號：gbKF938406.1）比對100%匹配。鑒定為層生鐮刀霉（Fusarium proliferatum）。藥敏結(jié)果顯示MIC氟康唑＞256 mg/L、卡泊芬凈32 mg/L、伊曲康唑4 mg/L、兩性霉素B 2 mg/L、伏立康唑0.75 mg/L。

診治經(jīng)過：入院后，患者靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d，丙種免疫球蛋白20 g/d；克林霉素600 mg、頭孢他啶1 g，1次/8 h；萬古霉素1 000 mg，1次/12 h；聯(lián)合口服氟康唑200 mg治療。4月23加用卡泊芬凈70 mg/d并吸氧。4月30日給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，用甲潑尼龍琥珀酸1 000 mg/d，連續(xù)2 d沖擊后改為80 mg/d，丙種免疫球蛋白20 g/d，頭孢他啶2 g、萬古霉素1 g，1次/12 h，換用兩性霉素B 50 mg/d；口服苯環(huán)利定（PCP）3片，4次/d。抗感染治療5 d后，病原學(xué)檢查回報陰性、肺部癥狀改善，未聞及干濕啰音，無咯痰。出院3 d后電話隨訪，患者因肺間質(zhì)纖維化進行性加重，肺功能喪失導(dǎo)致呼吸衰竭。5月5日患者停止相關(guān)治療后死亡。

2　討論

系統(tǒng)性硬化病是一種以血管閉塞、細胞外基質(zhì)過度沉積和相關(guān)組織纖維化（包括皮膚、肺、胃腸道、心及腎）為特征的自身免疫性疾病，多發(fā)于中青年女性。因其肺部受累多見，一旦出現(xiàn)病死率高［4-5］。由層生鐮刀霉引起的肺部感染極為少見，主要發(fā)生于肺移植患者，根據(jù)藥敏結(jié)果及時治療能有效清除該類真菌［1，5-6］。本例患者由于基礎(chǔ)疾病為系統(tǒng)性硬化病，且病程進展迅速導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，大劑量糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素的使用，血液粒細胞缺乏（WBC 1.91 × 109/ L）等均為條件致病真菌的感染創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。

層生鐮刀霉是鐮刀霉屬中非常少見的病原菌，ITS測序、質(zhì)譜鑒定、限制性片段長度多態(tài)性（RFLP）及針對性種特異性探針實時多重PCR能將形態(tài)學(xué)難以區(qū)分的少見鐮刀霉準確鑒定到種［7-8］。兩性霉素B是治療鐮刀霉感染最有效的藥物，50%菌株對兩性霉素B敏感 （MIC 0.5～2.0 mg/ L）。與大多數(shù)文獻報道一致，本例分離的層生鐮刀霉對氟康唑、伊曲康唑及棘白菌素類敏感性較低，而伏立康唑及泊沙康唑治療鐮刀霉感染有較好的體內(nèi)外一致性。患者經(jīng)驗性使用氟康唑抗真菌療效欠佳，而隨后的體外藥敏試驗結(jié)果表明，該菌株對兩性霉素B和伏立康唑敏感性較好，及時換用兩性霉素B治療后，患者肺部感染狀況顯著改善。

致謝 感謝北京協(xié)和醫(yī)院徐英春教授對本文整體思路的指導(dǎo)。

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［8］SCAUFLAIRE J，GODET M，GOURGUE M，et al. A multiplex real-time PCR method using hybridization probes for the detection and the quantification of Fusarium proliferatum，F(xiàn). subglutinans，F(xiàn). temperatum，and F. verticillioides［J］. Fungal Biol，2012，116（10）：1073-1080.

Pulmonary infection due to Fusarium proliferatum in a patient with systemic scleroderma: one case report

HU Zhimin，GUO Lina，ZHANG Juling，YANG Qiwen，XIAO Meng，XU Zhipeng，ZHOU Xiaoyong，CUI Tianpen. （Department of Laboratory Medicine，F(xiàn)irst Hospital of Wuhan，Wuhan 430022，China）

R519

D

1009-7708（2016）04-0504-02

10.16718/j.1009-7708.2016.04.023

1. 武漢市第一醫(yī)院檢驗科，武漢 430022，*皮膚科；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科；3. 中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院檢驗科。

胡志敏（1979—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主管檢驗師，主要從事臨床微生物學(xué)與免疫學(xué)研究。

楊啟文，E-mail：yangqiwen81@163.com。

2015-08-07

2015-10-27