莊曾淵研究員運用“病證結合、分期論治”理論的經驗體會

王影，莊曾淵

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莊曾淵研究員運用“病證結合、分期論治”理論的經驗體會

王影1，2，莊曾淵1，2

莊曾淵研究員從醫五十余年，運用“病證結合，分期論治”理論治療眼底病方面積累了豐富的臨床經驗。本文以年齡相關性黃斑變性為例，淺析了莊曾淵研究員“病證結合，分期論治”理論的運用方法，并闡述了個人的一點學習體會。

病證結合；分期論治；年齡相關性黃斑變性

莊曾淵研究員從醫五十余年，在年齡相關性黃斑變性、中心性滲出性視網膜脈絡膜病變、葡萄膜炎、視網膜色素變性等眼底病的治療中積累了豐富的臨床經驗。本人在跟隨莊老師臨床學習的過程中，發現莊老師臨床上運用“病證結合、分期論治”理論指導治療，獲得了較好療效。現將莊老師對該理論的分析及臨床運用方法和本人的一點學習體會淺析如下。

1 病證結合、分期論治理論的應用意義

現代中醫學強調，在臨床過程中，不僅注重本身的發展同時也要結合現代醫學的進步，兩者相輔相成。“病證結合，分期論治”理念的提出，正是中西醫結合的一種臨證模式。“病證結合”中“病”，指西醫疾病的病理生理變化；“證”常指中醫理論對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。作為中醫師，在明確患者所患疾病的同時，最為重要的就是對“證”的分析，即中醫的核心理論“辨證論治”〔1〕。

莊曾淵研究員提出，中醫對四診資料必須進行思辨，由表及里，去偽存真，以探求其內在的發病機理，這就是辨證，換言之，辨證是醫生經過全面、認真診察后，對患者整體狀態的思辨過程，包涵了對病邪種類、侵襲部位、機體對病邪刺激的反應，體內陰陽失衡狀態、正邪消長趨勢和功能失償的程度，用病因、病位、病性、病勢等證素加以表述，概括為證。辨證是中醫獨有的診斷方法，辨證正確才能保證識證、立法、處方無誤，辨證論治是中醫臨證的主線。從張仲景創立六經辨證以來歷代又充實了臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等方法。辨證依據中醫理論為指導，臟腑辨證以臟象學說為依據辨臟腑虛實寒熱，氣血津液辨證以氣血津液學說為依據辨氣血津液的盈虧通滯。各種辨證方法從不同側面反映疾病的本質，各有運用范圍，應用時當按病種加以選擇。

莊老師提出在目前醫療條件下，應強調以下幾個要點：一是病證結合為基礎，全面、正確、有條不紊收集臨床資料，為病、證診斷提供依據。二是以辯證論治、中醫思維為主線，明確辨什么怎么辨，歸納提取疾病的基本病機和證候的主要病機。三是熟練掌握運用相關辨證論治方法，從而在臨證中加以選擇應用。四是了解現代醫學對相關眼病的研究進展，包括病理生理和臨床治療，從而形成以病證結合為基礎，辨證論治為主線，運用相關辨證方法、組方用藥的中醫治療方案，在此基礎上吸納現代醫學成果，從實際出發選擇西醫治療方法和中醫藥同用。通常以中醫治療為主，特定情況下以西醫治療為主，使患者得到理想治療。

2 老年黃斑變性的研究現狀

老年性黃斑變性，又稱年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是目前全球主要不可逆致盲性眼病之一。AMD的具體發病機制尚未完全清楚，目前研究集中在以下幾個方面：氧化損傷機制、血管模式機制、炎癥免疫學說、遺傳與基因學說及其他如視桿細胞易感學說等。此外，年齡和吸煙也是AMD發生的重要因素。2013年，中華醫學會眼科學分會眼底病學組聯合發表了“中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑”成為中國AMD權威的診斷及治療指南。在AMD分期上主要分為無明顯年齡性改變，正常年齡性改變初期、中期、進展期三期。初期及中期以中玻璃膜疣和大玻璃膜疣及中心凹2個視盤直徑內有無RPE異常為指標，進展期分為干性進展期AMD及濕性進展期AMD，濕性AMD又分為新生血管AMD、息肉樣脈絡膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）及晚期AMD瘢痕期。在治療指導上主要針對濕性AMD，即玻璃體腔注射抗VEGF藥物、PDT、光凝等〔2〕。這些治療方法目前存在著適應癥窄、并發癥及風險性高的問題，對于其他分期下的AMD患者雖然已經出現臨床癥狀但僅能依賴于抗氧化維生素進行預防性治療；現階段，已經獲得公認的是該治療對于初、中期AMD的預防具有重要臨床意義。

3 莊曾淵研究員“病證結合、分期論治”在AMD中的應用

莊曾淵研究員提出在AMD的病程中，眼底的病理改變是逐漸發展的，在臨床上癥狀體征表現亦有不同，所以中醫辨證，主證亦在不斷演變，治療方藥亦隨之變化。首先，在AMD的早期，即AMD的干性期，患者多為老年人，人體組織發生退行性改變，眼底出現玻璃膜疣等病理變化，中醫認為，隨著人的衰老，肝、腎、脾臟氣逐漸虧虛，患者常可見頭暈耳鳴、面色萎黃、肢體麻木或煩躁口渴等肝血不足之癥狀；或見眩暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘遲鈍等腎精虧虛之癥；再者或有神疲乏力、納少便溏、食后腹脹等脾氣虛衰之癥；治療當以還少丹、六味地黃丸或參苓白術散加減。隨之，在AMD晚期，患者眼底常表現為出血、滲出及瘢痕形成，病理上黃斑區新生血管、色素上皮脫離或伴有纖維血管性增殖，中醫治療時根據眼底的病理表現，從血證論治。血證者常歸責于火、氣、痰，火盛則迫血妄行；氣傷則氣不統血，血無以存；離經之血瘀滯于組織之間，血不歸位，形成瘀阻；疾病后期，陰液耗傷，久之肝腎陰虛。在治療上，（1）火盛：癥見心煩易怒、口苦口干、頭脹眼痛之心肝火旺者，清火止血，方以知柏四物湯合十灰散；火盛傷陰，癥見眩暈耳鳴、濕熱盜汗、口燥咽干、眼底出血之陰虛火旺者，滋陰降火兼止血，方以生蒲黃湯加減；（2）氣虛：癥見神疲乏力，頭暈目眩，眼底出血水腫之氣虛不攝者，益氣攝血，方以歸脾湯加減；（3）血瘀：癥見反復出血，日久成塊，水腫隆起明顯之淤血內阻者，行氣活血利水消腫，方以辨證基礎上加片姜黃、郁金、莪術行氣，花蕊石、益母草、三七粉活血，茯苓、澤瀉、車前子利水，昆布、牡蠣軟堅；（4）久病體虛：癥見視物昏矇，色素上皮萎縮，黃斑區不均勻反光，后極部地圖樣萎縮之肝腎陰虛者，益氣養陰補腎，自擬方以生芪、當歸、川芎、枸杞、石斛、女貞子、菟絲子、覆盆子、丹參、生白術、枳殼等加減〔3〕。

在AMD的治療中，莊老師在西醫疾病分期及眼底病理變化的基礎上，結合了臟腑辨證、氣血津液辨證，使中醫理論與西醫的病理生理相結合，既“辨病”亦“辨證”，既結合了中醫思維中老年患者臟腑功能虛衰及常見全身體征，在西醫病理分期指導下，又結合了患者眼底滲出、出血及玻璃膜疣等病變狀態，兩者相輔相成，從而獲得較好療效。

莊老師提出：時至今日，無論是社會環境和醫療需求，都要求有明顯的公眾所理解的診斷病名，要有充分依據的治療方法，最理想、合理的治療方案，必須集中西醫所長為患者服務，病證結合不會使中醫西化，關鍵在于從醫者的定位和思維方式，診斷明確后在治療時發揮中醫辨證思維的特色，就不會丟掉中醫。相反，診斷清楚了證候演變則常按一定規律發展，對中醫辨證論治的研究是有利的，體現了“洋為中用”的理念，扎實的中醫功底是實施病證結合的基礎。要堅持中醫思維必須了解什么叫中醫思維，臨床眼科醫生重在運用中醫理論分析好眼病的癥和證的病機，熟悉各種相關的辨證方法，在臨證中即能熟練運用。

莊老師對中醫理論與西醫疾病之間關系的認識，來源于他多年的臨床經驗，是我們青年醫生學習的典范。筆者認為驗證治療方法的最佳手段是療效，應用西醫病理基礎下的中醫治療，并不代表中醫被西化，如能使療效進一步提高，反而證明中醫的進步和發展。不能教條的認為哪種思維方法是錯的、哪種思維方法是對的——療效是檢驗的準則。總言之，中醫理論不應該教條的“復古”，中醫理論在幾千年的發展中也是不斷完善的過程。目前，我們面臨的最大的困難概括的說是“中醫”與“西醫”如何結合的問題，也是在保持中醫特色優勢基礎上充分利用現代科學技術如何使中醫理論深化、升華的問題，這將是我們每一位中醫人追尋的目標。

[1]仝小林.論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用[J].中醫雜志，2010，51（4）：300-303.

[2]中華醫學會眼科學分會眼底病學組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制定委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[J].中華眼底病雜志，2013，29（4）：343-355.

[3]張紅，莊曾淵.莊曾淵分期辨證治療年齡相關性黃斑變性經驗[J].中國中醫眼科雜志，2011，21（2）：104-106.

Experience on theory of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher

WANG Ying，ZHUANG Zengyuan.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

Researcher Zhuang Zengyuan has been working as an ophthalmologist for more than 50 years，and has accumulated rich clinical experience on ocular fundus disease by theory of combination of disease and syn鄄drome，treatment by stages.This article took age-related macular degeneration as an example to analyze the appli鄄cation of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher Zhuang Zengyuan.And the au鄄thor shared understanding of the theory from her own perspective as well.

combination of disease and syndrome；treatment by stages；age-related macular degeneration

R774.5

：B

：1002-4379（2016）05-0324-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.013

1中國中醫科學院博士后流動站，北京100700 2中國中醫科學院眼科醫院

莊曾淵，E-mail：wangyingtcm@163.com