視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞1例

趙朋波，周劍，閆曉玲，李麗，韋企平

視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞1例

趙朋波1，周劍2，閆曉玲2，李麗2，韋企平2

視網膜中央靜脈阻塞；視網膜中央動脈阻塞；短眼軸；青光眼；眼缺血綜合征

患者單某，女，39歲，因左眼視物不見1周，于2016年3月2日在北京中醫藥大學東方醫院門診就診。1周前（2016-2-24）偶然發現左眼視物不見，就診于當地醫院，查視力：右眼0.8，左眼手動/眼前30cm；眼壓：右眼正常（數值不詳），左眼29 mmHg，眼底檢查提示“左眼視盤色淡，動脈管壁白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，管壁周邊可見大量小片出血斑，黃斑區櫻桃樣改變”，FFA示“左眼動脈和靜脈均充盈延遲，動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網膜可見低熒光斑，黃斑顳側周邊視網膜血管無灌注，晚期視盤熒光增強”，OCT示“RNFL平均厚度右眼117μm、左眼81μm，左眼視神經纖維層薄變；左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深，杯盤比約0.7，左眼黃斑區視網膜內層反射增強，條帶增寬”，眼動脈彩超、頸動脈彩超、頭顱CT未見明顯異常，當時診斷為“左眼視網膜中央動脈阻塞”，未予系統治療。3天后患者就診于北京某醫院，診斷為“左眼視網膜中央動脈阻塞合并視網膜中央靜脈阻塞”，予改善循環、營養神經治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。2016年3月2日患者在我院住院治療，入院檢查：視力右眼0.8，矯正不提高，左眼0.01，矯正不提高。右眼瞳孔對光反應靈敏，左眼RAPD（+）。右眼眼底（-），左眼眼底：視盤色淡白，靜脈迂曲擴張，動脈變細，視網膜散在點片狀出血，黃斑區中心凹反射消失，可見“櫻桃紅斑”。眼壓：右眼17.6 mmHg，左眼28.4 mmHg。類風濕3項、免疫+補體檢查、抗心磷脂檢查、抗核抗體+自身抗體、Torch Ig M均未見明顯異常。Torch Ig G檢查：風疹病毒Ig G抗體、巨細胞病毒Ig G抗體、單純皰疹病毒I型Ig G均為陽性。眼科B超、眼眶核磁未見明顯異常。OCT檢查：RNFL平均厚度右眼121 μm左眼87 μm，左眼視神經纖維層薄變，左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深，左眼黃斑區視網膜內層反射增強，條帶增寬。視野：MS 9.5，左眼顳上、顳下、鼻下象限視野缺損。UBM檢查：明視下，雙眼房角各個象限裂隙樣開放，暗視下，雙眼房角約四分之三象限粘附樣關閉。根據Scheie分類法，房角鏡檢查結果：靜態下，四個象限全部為窄角Ⅲ級；動態下，四個象限均為窄角Ⅱ級。眼軸測量：右眼21.38 mm，左眼21.39 mm。24小時眼壓曲線監測：右眼眼壓在12.6 mmHg至24.0 mmHg之間波動，左眼眼壓在11.9 mmHg至24.1 mmHg之間波動（左眼入院即予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼bid，拉坦前列腺素滴眼液點眼qn）。眼底彩照：動脈呈白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，視網膜后極部及黃斑顳側周邊視網膜可見大量的點片狀出血（圖1）。FFA（2016-3-14）：A期20秒，充盈延遲，動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網膜可見低熒光斑，顳側周邊視網膜血管無灌注，后期視網膜血管管壁著染，熒光滲漏，脈絡膜充盈不規則（圖2）。

圖1 左眼底彩照，動脈呈白鞘樣改變，靜脈迂曲擴張，視網膜后極部及黃斑顳側周邊視網膜可見大量的點片狀出血。圖2FFA示動脈變細，靜脈迂曲，后極部及周邊視網膜可見低熒光斑，顳側周邊視網膜血管無灌注，后期視網膜血管管壁著染，熒光滲漏，脈絡膜充盈不規則。

入院診斷：左眼視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞，雙眼慢性閉角型青光眼，左眼視神經萎縮。入院予改善循環、營養神經、降眼壓治療，并于2016-3-11行左眼YAG激光虹膜切開+虹膜周邊成形術，于2016-3-24復查FFA示：左眼顳側周邊視網膜處存在較多無灌注區，行左眼視網膜光凝術（顳側部）。患者左眼虹膜瞳孔緣隱見紅色新生血管，建議患者補打激光。患者因個人原因轉當地醫院進一步治療，出院時視力：右眼0.8，左眼0.01，眼壓：右眼17.5 mmHg，左眼23.9 mmHg。

討論

視網膜中央動脈阻塞好發于老年人〔1〕，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病以及頸動脈粥樣硬化等全身性疾病，導致視網膜中央動脈阻塞的直接原因主要包括血管栓塞、血管壁改變、血管痙攣血栓形成等。導致視網膜中央靜脈阻塞的原因有高脂血癥、全血粘度高、紅細胞增多癥、巨血球蛋白血癥、凝血酶Ⅲ因子缺乏、視網膜靜脈周圍炎、血液動力學改變、血管的硬化增厚，口服避孕藥、眼壓增高、短眼軸、頭部外傷、過度疲勞、情緒激動等。

目前對于視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞報道的文獻較為少見，其病因及危險因子亦尚未明確。視盤玻璃膜疣是可以同時導致視網膜中央靜脈阻塞和視網膜中央動脈阻塞的一個危險因子。視盤玻璃膜疣埋藏于視盤根部，可以導致視盤的狹窄，一方面它可以影響視網膜中央動脈血管的充盈和視網膜中央靜脈的回流，另一方面血液在視盤狹窄處形成渦流，形成血栓，可導致本病的發生。本例患者入院后行眼科B超檢查未見異常，排除了視盤玻璃膜疣的存在。

對于本例患者發病的病因及病理機制，我們認為：由于患者雙眼眼軸較短（右眼21.38 mm，左眼21.39 mm），可以導致青光眼或高眼壓癥的發生，青光眼或者高眼壓癥以及短眼軸是視網膜中央靜脈阻塞發生危險因素，視網膜中央靜脈阻塞、短眼軸等進一步誘發視網膜中央動脈阻塞的發生。其具體發病機制如下：短眼軸患者，多伴有淺前房、晶狀體厚度增加，可導致前房角的狹窄，房水排出障礙，眼壓升高，從而發生青光眼。文獻明確報道〔2〕，短眼軸是視網膜中央靜脈阻塞的一種局部危險因素。視網膜中央靜脈阻塞的組織病理學發現〔3〕，篩板的濾器樣結構是由無彈性的膠原束錯綜交織形成，視網膜中央靜脈由視網膜進入視盤處，以及在離開視神經處均近乎呈直角，在走行中要通過篩板和視神經硬腦膜兩個狹窄孔。短眼軸眼的鞏膜隧道小，篩板穿口狹窄，導致視神經束中的神經纖維、中央動脈和中央靜脈擁擠，相互壓迫。因此，短眼軸是視網膜中央靜脈阻塞和視網膜中央動脈阻塞的易患因素。魏潔〔4〕在收集341例視網膜中央靜脈阻塞患者的資料時發現，發病前已診斷為青光眼的患者有11例，約占總病例數的3.23%，并提出：青光眼是導致視網膜中央靜脈阻塞的一個高危因素。其作用機制：（1）青光眼患者本身大多有血液粘度增高；（2）鞏膜篩板的病理凹陷，可能影響篩板區中央動脈灌注和靜脈回流。

王淑晶等〔5〕認為，視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞同時發病時，考慮其病因可能為視網膜中央靜脈阻塞時減少了視網膜中央動脈的灌注壓而發生血管痙攣，導致視網膜中央動脈阻塞，最終影響視功能。

本病還當與眼缺血綜合征相鑒別。眼缺血綜合征〔6〕是由慢性嚴重的頸動脈阻塞或狹窄所致腦和眼的供血不足而產生的一系列腦和眼的臨床綜合征。多見于老年人，常因動脈粥樣硬化，或炎癥性疾病，使動脈管腔阻塞達90%以上而致病。眼底檢查可見視網膜動脈變窄，靜脈擴張，視網膜出血及微動脈瘤，視盤或視網膜新生血管形成。因為眼缺血綜合征與視網膜中央動脈阻塞合并視網膜中央靜脈阻塞的眼底改變極為相似，所以臨床容易混淆，需予以鑒別。本病患者曾行1次頸動脈彩超和2次眼動脈彩超檢查，結果均為陰性。因此認為，本病在病因上與眼缺血綜合征不相符；再者本患者39歲，而眼缺血綜合征的易發年齡為老年人；缺血綜合征發作時，多伴有眼眶區疼痛，但本患者是在偶然情況下發現左眼視物不見，否認眼眶區疼痛，故可予以排除。

總之，臨床上遇到視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞的患者時，需要尋找其發病的病因及危險因素。本病與眼缺血綜合征眼底表現極為相似，需完善頸動脈及眼動脈的彩色多普勒檢查予以鑒別；要注意進行眼軸長度的測量、OCT和眼科B超檢查，是否存在短眼軸及視盤埋藏性玻璃膜疣等危險因素。視網膜中央靜脈和視網膜中央動脈同時阻塞后會釋放出大量的促新生血管因子，導致視網膜、房角及虹膜新生血管的產生，需及時治療，必要時行全視網膜光凝術，以防止新生血管性青光眼和玻璃體積血等并發癥的發生。

[1]吳子旭.視網膜中央動靜脈阻塞的眼底熒光造影與光相干斷層掃描圖像觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（11）：1460-1461.

[2]周華，楊淑芬，趙躍芬.眼軸對視網膜靜脈阻塞的影響[J].中華眼底病雜志，1999，15（3）：182-183.

[3]李林，司馬晶.眼壓和軸長在視網膜中央靜脈阻塞中的意義[J].臨床眼科雜志，2005，13（2）：109-111.

[4]魏杰.視網膜靜脈阻塞的病因和影響視力預后的相關因素分析[D].新疆：新疆醫科大學，2012：22-23.

[5]王叔晶.視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞致新生血管性青光眼1例[J].中華現代眼耳鼻喉雜志，2010，7（1）：56-57.

[6]秦偉，陳一兵，王雪菁.雙側眼缺血綜合征1例[J].中國中醫眼科雜志，2011，21（1）：47.

R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0337-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.018

國家自然科學基金面上項目（81173307）

1北京中醫藥大學，北京100029 2北京中醫藥大學第二附屬醫院東方醫院，北京100078

周劍，E-mail：zhj9667@126.com