分化型甲狀腺癌手術切除范圍及其指征的臨床探討

于云雷 宋成飛 王江

分化型甲狀腺癌手術切除范圍及其指征的臨床探討

于云雷 宋成飛 王江

目的探討不同臨床情況的分化型甲狀腺癌的適宜手術切除范圍及其指征。方法回顧性分析65例病理診斷為分化型甲狀腺癌患者的臨床資料并進行對比分析。結果淋巴結轉移率：甲狀腺被膜侵犯患者高于無被膜侵犯者；腫瘤直徑＞2cm患者高于＜2cm者；觸診側方淋巴結腫大患者高于未觸及者；超聲提示側方淋巴結血運豐富或(和)鈣化患者高于無以上改變者(P＜0.05)。超聲提示頸部淋巴結可見與未見、甲狀腺球蛋白抗體陽性與陰性、年齡＞45歲與＜45歲患者淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論分化型甲狀腺癌患者,如滿足如下一項或多項,發生側方淋巴結轉移率較高,建議行患側選擇性頸部淋巴結清掃術:腫瘤直徑＞2cm、甲狀腺被膜侵犯、觸診側方淋巴結腫大、超聲提示側方淋巴結血運豐富或(和)鈣化。未出現以上情況者建議行患側甲狀腺葉全切+峽部切+對側部分切+中央區淋巴結清掃。

分化型甲狀腺癌；手術切除范圍

近年來研究表明甲狀腺癌發病率明顯升高［1］。因其生存率較高,目前對分化型甲狀腺癌的手術切除范圍至今仍存在爭議［2］。本文回顧性分析本院2010～2014年本院收治的65例病理診斷為分化型甲狀腺狀癌患者的臨床資料并進行對比,以此對分化型甲狀腺癌的適宜手術切除范圍進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2014年本院收治的65例病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者［52例術中證實(微小乳頭狀癌5例),13例術后病理證實(微小乳頭狀癌8例)］作為研究對象,其中女40例,男25例,年齡25～76歲。

1.2 手術方式 常規頸部領式切口長4～6cm,切除甲狀腺結節,送冰凍病理,回報為惡性,則行Ⅵ區淋巴結清掃,并送冰凍病理,Ⅵ區陽性,則向患側弧形延長切口,行患側甲狀腺葉全切+峽部切+對側部分切+中央區淋巴結清掃+患側選擇性頸淋巴結清掃。術中冰凍病理未定性,術后病理證實為惡性者,二期行患側甲狀腺葉全切+峽部切+對側部分切+中央區淋巴結清掃,Ⅵ區回報為陽性,則行患側選擇性頸淋巴結清掃。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

甲狀腺被膜侵犯20例,其中側方淋巴結轉移11例(55.0%)；無被膜侵犯45例,其中側方淋巴結轉移10例(22.2%),前者轉移率高于后者,差異有統計學意義(P＜0.05)。

腫瘤直徑＞2cm 25例,其中側方淋巴結轉移13例(52.0%)；腫瘤直徑＜2cm 40例,其中側方淋巴結轉移8例(20.0%),前者轉移率高于后者,差異有統計學意義(P＜0.05)。

觸診側方淋巴結腫大12例,其中側方淋巴結轉移9例(75.0%)；未觸及側方淋巴結腫大53例,其中側方淋巴結轉移12例(22.6%),前者轉移率高于后者,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

超聲提示頸部淋巴結可見55例,其中側方淋巴結轉移16例(29.1%),超聲提示頸部淋巴結未見10例,其中側方淋巴結轉移5例(50.0%),二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

超聲提示側方淋巴結血運豐富或(和)鈣化18例,其中轉移14例(77.8%)；超聲無以上改變47例,其中轉移7例(14.9%),前者轉移率高于后者,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

甲狀腺球蛋白抗體陽性8例,其中轉移2例(25.0%)；抗體陰性者57例,其中轉移19例(33.3%),二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

年齡＞45歲37例,其中轉移14例(37.8%)；年齡＜45歲28例,其中轉移7例(25.0%),二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

分化型甲狀腺癌中以乳頭狀癌最常見,其頸部淋巴結轉移非常常見(20%～50%),且90%患者將會發生微轉移［3］,既往研究表明甲狀腺癌的淋巴結轉移對患者生存率不構成影響。但目前有研究表明甲狀腺癌患者生存率有所下降,且淋巴結轉移對甲狀腺癌患者生存率有一定影響［4］。多數學者主張對CN1患者實行頸側區淋巴結清掃術,而對CN0患者的頸側區淋巴結清掃術持保守態度。有文獻報道CN0患者頸側區淋巴結隱性轉移率仍高達18.6%～90.0%［5］,那么所謂的CN0是否可靠,它對是否行頸側區淋巴結清掃的指導意義應慎重考慮。故對所有病理證實甲狀腺乳頭狀癌且Ⅵ區淋巴結陽性患者均進行了選擇性頸淋巴結清掃。對側方淋巴結轉移及相關因素進行了對比。對比發現,甲狀腺被膜侵犯、腫瘤直徑＞4cm、觸診淋巴結腫大、超聲提示淋巴結血運豐富或(和)鈣化對預判頸側區淋巴結是否有轉移有指導意義。而超聲提示頸部淋巴結是否可見、甲狀腺球蛋白抗體陽性及年齡則無指導意義。

對于局部復發者進行二期手術,因瘢痕形成、組織粘連導致解剖層次不清,術區瘢痕增生導致手術難度增加,出現手術并發癥的幾率升高。且對于患者生理、心理造成二次打擊。由于目前頸清掃術式以及切口的改進,患者術后頸部美容效果較前明顯改善。故對存在高危因素患者行選擇性頸部淋巴結清掃術持積極態度。

本次實驗腫瘤直徑＞2cm患者淋巴結轉移率明顯高于＜2cm者(P＜0.05),證明腫瘤直徑對預測淋巴結轉移有指導意義。甲狀腺被膜侵犯者側方淋巴結轉移率明顯高于無被膜侵犯者,差異有統計學意義(P＜0.05)。

目前對甲狀腺患者術前影像學檢查中以超聲檢查最為常見、普及且簡單易行。對患者超聲描述及術后淋巴結轉移情況進行了分析對比,結果顯示側方淋巴結的血運及鈣化情況對預示淋巴結轉移有指導意義。而彩超單純淋巴結是否可見者淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對臨床上彩超提示側方淋巴結血運豐富及存在鈣化者是否應行選擇性頸部淋巴結清掃,應持積極的手術態度。

綜上所述,分化型甲狀腺癌患者,如滿足如下一項或多項,發生側方淋巴結轉移率較高,建議行患側選擇性頸部淋巴結清掃術：腫瘤直徑＞2cm、甲狀腺被膜侵犯、觸診側方淋巴結腫大、超聲提示側方淋巴結血運豐富或(和)鈣化。未出現以上情況者建議行患側甲狀腺葉全切+峽部切+對側部分切+中央區淋巴結清掃。但臨床上病情復雜多變,對于不同分化型甲狀腺癌患者的處理應具體情況具體分析,力求在外觀、功能、軀體與心理創傷、生存率之間找到平衡點。研究例數有待進一步積累,且仍需對患者術后生活質量、生存率進行長期隨訪。

［1］榮文,王慎田.分化型甲狀腺癌的治療進展.社區醫學雜志,2011,9(12):551-553.

［2］田健,康增壽,李方.131I治療分化型甲狀腺癌尿測定方法及意義.醫學研究雜志,2011,40(6):120-122.

［3］張超杰,范培芝,張志功.碘131治療分化型甲狀腺癌誤區的認識與思考.醫學與哲學,2012,33(20):17-20.

［4］陳禎勇.分化型甲狀腺癌外科治療的研究進展.當代醫學,2013(2):12-13.

［5］張浩.分化型甲狀腺癌手術治療的共識與分歧.中國實用內科雜志,2010(8):770-772.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.055

2015-12-07］

113008 遼寧省撫順市礦務局總醫院

王江