我國(guó)新醫(yī)改背景下的醫(yī)療服務(wù)公平研究

王文娟

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我國(guó)新醫(yī)改背景下的醫(yī)療服務(wù)公平研究

王文娟

醫(yī)療服務(wù)公平是“新醫(yī)改”的價(jià)值追求之一。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)不公平的主要原因是醫(yī)療資源供給不足、醫(yī)療資源配置效率低和價(jià)值取向存在問(wèn)題。因此，要提升醫(yī)療服務(wù)的公平性，必須以增加醫(yī)療資源供給為前提，促使政府履行有限責(zé)任，并加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)；以提升醫(yī)療資源配置效率為關(guān)鍵，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格特別是醫(yī)生收入，并引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，如增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)和大力推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)；從制度層面建立起符合充足原則、平等原則、多元原則和退出原則的政策機(jī)制。

醫(yī)療服務(wù)公平；前提；關(guān)鍵；原則

醫(yī)療服務(wù)公平性問(wèn)題是世界醫(yī)療改革一直關(guān)注的熱點(diǎn)，也是困擾我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難題之一。2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，在世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排序中，我國(guó)位列倒數(shù)第四位。隨著改革的深入，從2000年到2014年，我國(guó)衛(wèi)生籌資公平性逐步提升，衛(wèi)生總費(fèi)用由4 586.63億元增加到35 312.4億元，占GDP的比重由4.6%增加到5.55%；其中，政府衛(wèi)生支出由709.52億元增加到10 579.23億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由15.47%增加到29.96%；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由2 705.17億元增加到11 295.41億元，但占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由58.98%下降到31.99%。然而，由于政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平存在差別等原因，高收入者獲得了更多的補(bǔ)貼，從而制約了醫(yī)療服務(wù)公平性的進(jìn)一步提升。[1]此外，有限的醫(yī)療資源在人群中分布不均，醫(yī)療資源的可及性差，致使一部分人（尤其是社會(huì)弱勢(shì)群體）有病得不到治療，難以共享社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療發(fā)展的成果。

為了更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所面臨的老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”），啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，試圖通過(guò)加大政府衛(wèi)生投入、推進(jìn)基本醫(yī)療保障廣覆蓋、逐步實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化等舉措來(lái)改善我國(guó)醫(yī)療資源分配不公的現(xiàn)狀，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平的價(jià)值追求。筆者認(rèn)為，提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的公平性，離不開(kāi)對(duì)中國(guó)醫(yī)改兩個(gè)基本問(wèn)題的探討：一是如何動(dòng)員更多的資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，增加供給，提高醫(yī)療資源配置的效率；二是依據(jù)什么原則來(lái)公平地分配始終相對(duì)稀缺的醫(yī)療資源。本文擬圍繞這兩個(gè)基本問(wèn)題展開(kāi)論述。

一

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配，首先要理清導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分配不公的根本原因。未找準(zhǔn)原因，不能對(duì)癥下藥，反而會(huì)使“新醫(yī)改”事倍功半。有學(xué)者將我國(guó)醫(yī)療服務(wù)不公平的原因歸結(jié)為市場(chǎng)化過(guò)度和政府失職[2]，從而得出政府主導(dǎo)辦醫(yī)的結(jié)論，在一定程度上影響了“新醫(yī)改”的政策走向。其次，要明確實(shí)現(xiàn)怎樣的公平。在稀缺資源的分配上，平等無(wú)疑是我們追求的基本價(jià)值，但在目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上平均分配和按需分配都是不現(xiàn)實(shí)的。因此，如何落實(shí)差異化的原則是“新醫(yī)改”面臨的重要課題。再次，要明確誰(shuí)對(duì)公平負(fù)有主要責(zé)任。無(wú)論是羅爾斯所說(shuō)的“社會(huì)最不利者”，還是德沃金所強(qiáng)調(diào)的責(zé)任與資源的平等，抑或是阿馬蒂亞·森觀點(diǎn)中的文化、體質(zhì)差異與能力平等，都需要一個(gè)責(zé)任主體，這個(gè)責(zé)任主體就是政府。

首先，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分配不公的根本原因是醫(yī)療資源供給不足，因此，增加供給是提升公平性的重要前提。公平問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是生產(chǎn)力有所發(fā)展但發(fā)展不足而產(chǎn)生的問(wèn)題。[3]以醫(yī)療費(fèi)用總額及個(gè)人支付比例的過(guò)快上漲為證，將不公平的原因歸結(jié)為市場(chǎng)化過(guò)度和政府失職，并不足以使這一論斷站穩(wěn)腳跟。

一方面，關(guān)于市場(chǎng)化過(guò)度。市場(chǎng)的邏輯是每個(gè)人只有為他人創(chuàng)造價(jià)值，自己才能夠獲得收入；只有給他人帶來(lái)幸福，自己才能夠幸福。[4]（P1）市場(chǎng)本身并不必然導(dǎo)致不公平，其在資源配置中的決定性作用，正是解決公平問(wèn)題的根本力量。在現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)之所以會(huì)失靈，主要原因也并不是醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性所導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈，而是在于現(xiàn)實(shí)中存在太多限制市場(chǎng)化的約束條件，即市場(chǎng)化程度不足。2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：剔除價(jià)格因素的影響，1978—2014年間，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)52倍，其中，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長(zhǎng)超過(guò)82倍；而同期衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)僅增長(zhǎng)了4.78倍，醫(yī)院數(shù)量更是僅增長(zhǎng)了1.78倍。需求與供給之間的巨大反差，足以說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有完成市場(chǎng)化。因此，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注的，不是醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，而是在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的過(guò)程中，供給為什么沒(méi)有相應(yīng)的增長(zhǎng)。

另一方面，關(guān)于政府失職。弗里德曼在論述福利國(guó)家的謬誤時(shí)，將開(kāi)支分為四類：一是為自己花自己的錢(qián)；二是為別人花自己的錢(qián)；三是為自己花別人的錢(qián)；四是為另一個(gè)人花別人的錢(qián)。暫不考慮技術(shù)進(jìn)步、人口老齡化等因素，現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制充斥著“為自己花別人的錢(qián)”和“為另一個(gè)人花別人的錢(qián)”的開(kāi)支方式。而這正是醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)和效率不高的直接原因，也是政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制難以解決的問(wèn)題。因此，在現(xiàn)有的制度條件下，即使政府不失職，也難以保證醫(yī)療服務(wù)的效率和公平性。而如果政府以其強(qiáng)制力實(shí)現(xiàn)結(jié)果公平，將會(huì)使整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)維持在較低的水平上。

此外，在技術(shù)水平既定的條件下，由于資源的稀缺性，醫(yī)療資源供給不足的問(wèn)題無(wú)法得到徹底的解決。醫(yī)療資源供給不足的問(wèn)題解決不了，醫(yī)療服務(wù)公平的問(wèn)題也就難以解決。但是，這絲毫不影響我們通過(guò)增加供給的方式提升醫(yī)療服務(wù)的公平性。20世紀(jì)人類疾病模式的轉(zhuǎn)變，使得非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因，平均死亡年齡也逐步上升。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)不公平并未得以解決，甚至有擴(kuò)大的趨勢(shì)。但不可否認(rèn)，隨著供給的增加，人們享受相對(duì)低水平的醫(yī)療服務(wù)的公平性得到了前所未有的提升。無(wú)獨(dú)有偶，楊奇明等從教育擴(kuò)張對(duì)教育公平的研究中也得出了類似的結(jié)論。他們認(rèn)為，教育擴(kuò)張使得整體教育機(jī)會(huì)不均等有所緩解，但中等及高等教育機(jī)會(huì)不均等仍持續(xù)甚至大幅上升。[5]可見(jiàn)，供給增加的結(jié)果符合“差別原則”，雖然擴(kuò)大了高水平服務(wù)享有的不公平，但有利于實(shí)現(xiàn)底線公平，同時(shí)提升了整體福利水平。因此，在看到供給不足及不公平的同時(shí)，也要看到供給水平的不斷提升、更高水平的需求不斷得到滿足以及較高水平需求范圍的擴(kuò)展。

其次，政府是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的責(zé)任主體。需要明確的是，維持適當(dāng)?shù)牟黄降仁枪降膬?nèi)在要求。換句話說(shuō)，公平是有條件的，醫(yī)療服務(wù)公平也一樣，即應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。有學(xué)者將公平的理念概括為三點(diǎn)：機(jī)會(huì)均等原則、按貢獻(xiàn)分配原則和補(bǔ)償原則。發(fā)達(dá)國(guó)家大致是先確立了機(jī)會(huì)均等原則和按貢獻(xiàn)分配原則，最后才逐漸開(kāi)始形成補(bǔ)償?shù)脑瓌t；而我國(guó)則是在接受機(jī)會(huì)均等原則和按貢獻(xiàn)分配原則的同時(shí)，特別著重補(bǔ)償原則。[6]不可否認(rèn)，在沒(méi)有相應(yīng)的政府作用，尤其是市場(chǎng)監(jiān)管的前提下，將“效率優(yōu)先，兼顧公平”的方針應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其結(jié)果將是公平性下降的同時(shí)，效率未必提高。[7]但目前對(duì)公平的過(guò)分強(qiáng)調(diào)，超越了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，客觀上也加劇了我國(guó)“看病貴、看病難”的兩難處境。因此，政府參與醫(yī)療服務(wù)公平，應(yīng)當(dāng)建立在提高醫(yī)療資源配置效率導(dǎo)向性的基礎(chǔ)之上。如前文所述，政府應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的，不是醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，而是在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的過(guò)程中，供給為什么沒(méi)有相應(yīng)的增長(zhǎng)。因此，政府雖然對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平負(fù)有責(zé)任，但要具有提升醫(yī)療資源配置效率的指向性。政府既是醫(yī)療服務(wù)不公平的規(guī)制者，也是制造者之一。因此，政府的行為同樣需要嚴(yán)格限制。

以緊急救治服務(wù)為例。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件下，緊急救治服務(wù)表現(xiàn)出典型的政府供給不足。在需要緊急救助時(shí)，我們可以從道德的高度要求醫(yī)生講求職業(yè)道德，但這一方面會(huì)加劇醫(yī)生群體的職業(yè)倦怠，另一方面會(huì)造成緊急救助服務(wù)的低績(jī)效運(yùn)作，甚至供給消失。除非信息完全，否則任何個(gè)人都不能解決以上兩個(gè)問(wèn)題。因此，需要一個(gè)超越任何個(gè)人的組織來(lái)完成，在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為政府或非營(yíng)利組織。由政府或非營(yíng)利組織供給，不見(jiàn)得可以提高緊急救助服務(wù)本身的績(jī)效，但可以有效降低圍繞緊急救助所發(fā)生的交易費(fèi)用。一方面，從供給主體來(lái)說(shuō)，政府供給或非營(yíng)利組織供給比私人供給更有效，雖然政府和私人同樣難以分辨諸如被救治人的支付能力等信息，但政府和非營(yíng)利組織具有超越個(gè)人利益的目標(biāo)和更強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。另一方面，從供給方式來(lái)說(shuō)，可以選擇政府或非營(yíng)利組織直接供給，即由公立醫(yī)院或非營(yíng)利醫(yī)院直接提供救治服務(wù)；也可以選擇政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，即不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，只要提供緊急救治服務(wù)，政府就會(huì)支付相應(yīng)費(fèi)用。顯然，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的成本更低、效率更高，因?yàn)檫@種方式提供了更多的選擇，并使選擇變得更容易。可以說(shuō)，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，雖然“為自己花別人的錢(qián)”和“為另一個(gè)人花別人的錢(qián)”效率不高，但總比“為別人花自己的錢(qián)”更有可能持續(xù)發(fā)生。

再次，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)是提升醫(yī)療服務(wù)公平性的必然選擇。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），一方面是為了引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升醫(yī)療資源配置效率；另一方面是為了增加醫(yī)療資源供給，滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求?？梢哉f(shuō)，《意見(jiàn)》是將提升醫(yī)療資源配置效率作為引入社會(huì)資本的目的，而將增加醫(yī)療資源供給作為結(jié)果來(lái)看待的。這正是《意見(jiàn)》實(shí)施效果不明顯的原因之一。在醫(yī)療資源供給不足的條件下，提高醫(yī)療資源配置效率并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樵黾訑?shù)量比提升質(zhì)量能夠獲得更多的利潤(rùn)；然而，價(jià)格限制等各種政府規(guī)制卻侵蝕了增加數(shù)量的利潤(rùn)空間。也就是說(shuō)，《意見(jiàn)》要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置效率的顯著提升，必須建立在釋放醫(yī)療資源供給潛能的基礎(chǔ)之上，而不是相反。增加醫(yī)療資源供給的本質(zhì)是增加醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，而不是局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加和規(guī)模的擴(kuò)大。引入社會(huì)資本，就是要發(fā)揮其在醫(yī)療資源配置中的“鯰魚(yú)效應(yīng)”和“倒逼效應(yīng)”，使醫(yī)療資源配置更合理、醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行更高效。這也是《意見(jiàn)》所追求的目標(biāo)。如前所述，實(shí)現(xiàn)這一目的需要醫(yī)療資源供給顯著增加這一前提，而這一前提的實(shí)現(xiàn)需要政府釋放各種規(guī)制所侵蝕的利潤(rùn)空間。

政府引入社會(huì)資本辦醫(yī)，應(yīng)當(dāng)立足于這樣的假設(shè)：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)的目的不必然是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，也不必然是為了實(shí)現(xiàn)全社會(huì)成員的帕累托最優(yōu)。沒(méi)有這樣的假設(shè)，因?yàn)槁窂揭蕾嚨拇嬖冢肷鐣?huì)資本辦醫(yī)就可能回歸到政府主導(dǎo)辦醫(yī)的路徑，反而使得引入競(jìng)爭(zhēng)最終卻破壞了競(jìng)爭(zhēng)。就目前來(lái)看，雖然關(guān)于所有制形式對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)績(jī)效的影響，學(xué)者之間尚未形成一致的看法，但沒(méi)有充分的證據(jù)表明私人醫(yī)院不能提供高績(jī)效的醫(yī)療服務(wù)。因此，增加醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，首先要增加各參與主體的選擇。用哈耶克的話說(shuō)，使各參與主體有可能知道的各種可能性和機(jī)會(huì)至少與他們事實(shí)上知道的一樣多。引入社會(huì)資本辦醫(yī)，必須建立有利于增加各參與主體選擇的制度環(huán)境，這也是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、使社會(huì)資本發(fā)揮“鯰魚(yú)效應(yīng)”和“倒逼效應(yīng)”的前提條件。

二

如前文所述，增加醫(yī)療資源供給的本質(zhì)是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，而強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)的目的是提升醫(yī)療資源的配置效率。然而，因?yàn)閾?dān)心醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲引致社會(huì)不滿，現(xiàn)階段政府不可能單純地追求醫(yī)療資源配置效率的提升。這在“新醫(yī)改”之前的市場(chǎng)化改革中已經(jīng)得到了印證。因此，2009年“新醫(yī)改”以來(lái)，政府極力主張醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性。在回歸公益性的過(guò)程中，政府一方面力求提升醫(yī)療資源的配置效率，以解決看病難的問(wèn)題；另一方面力求控制醫(yī)療費(fèi)用，特別是人均醫(yī)療費(fèi)用，以解決看病貴的問(wèn)題。而這兩個(gè)目標(biāo)正是效率與公平這對(duì)矛盾在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，究其根本，是一個(gè)“誰(shuí)來(lái)付費(fèi)”的問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題本身需要前提——醫(yī)療資源供給的顯著增加，即解決“供給不足”的問(wèn)題；而這個(gè)前提的實(shí)現(xiàn)，又要以解決這個(gè)問(wèn)題本身作為目標(biāo)——提升醫(yī)療資源配置效率和控制醫(yī)療費(fèi)用。這個(gè)循環(huán)正是解決醫(yī)療服務(wù)不公平問(wèn)題的關(guān)鍵——為了解決“供給不足”的問(wèn)題，可以適當(dāng)犧牲醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療費(fèi)用，而犧牲的這部分利益需要由政府或非營(yíng)利組織來(lái)承擔(dān)。

首先，在醫(yī)療資源供給不足的前提下，優(yōu)先解決醫(yī)療資源的配置效率問(wèn)題，更有利于解決醫(yī)療服務(wù)不公平問(wèn)題。如果沒(méi)有效率，就無(wú)法創(chuàng)造更多資源，也就沒(méi)有公平分配所依賴的更多物質(zhì)基礎(chǔ)。而將更多的資源投入到控制醫(yī)療費(fèi)用上，從短期來(lái)看，價(jià)格將轉(zhuǎn)化為代價(jià)；從長(zhǎng)期來(lái)看，反而會(huì)花費(fèi)更多的醫(yī)療費(fèi)用。

“新醫(yī)改”以來(lái)，政府將“醫(yī)藥分開(kāi)”作為改革的核心內(nèi)容之一。醫(yī)藥分開(kāi)，一方面要求藥品與收入脫鉤，醫(yī)院不依靠藥品收入來(lái)維持日常運(yùn)行，醫(yī)生也不從開(kāi)具處方的藥品中獲取直接經(jīng)濟(jì)利益，如取消藥品加成和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；另一方面要求構(gòu)建配套的補(bǔ)償機(jī)制，如增加衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼。不可否認(rèn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是當(dāng)前必須要打破的體制慣性。但是，在“醫(yī)藥分開(kāi)”諸多目標(biāo)的選擇上，要優(yōu)先解決醫(yī)療資源的配置效率問(wèn)題。“以藥養(yǎng)醫(yī)”解決的是醫(yī)生收入過(guò)低、政府投入不足等問(wèn)題。其中，醫(yī)生收入過(guò)低是普遍性問(wèn)題，是根本問(wèn)題；而政府投入不足是體制性問(wèn)題，是衍生問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)具有典型的信息不對(duì)稱的特點(diǎn)。從理論上來(lái)說(shuō)，自供給者到需求者，再到支付者，醫(yī)療服務(wù)參與主體掌握的信息量逐漸減少，供給者即醫(yī)方掌握剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)；而在現(xiàn)實(shí)的體制中，剩余索取權(quán)被政府和醫(yī)院分割了，部分剩余價(jià)值流入公共領(lǐng)域?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”只不過(guò)是醫(yī)方利用規(guī)則（有合法的，也有非法的）彌補(bǔ)剩余索取權(quán)的損失。從現(xiàn)實(shí)層面看，掌握剩余控制權(quán)的醫(yī)生，被迫將部分剩余索取權(quán)轉(zhuǎn)讓給了掌握彌補(bǔ)損失渠道的醫(yī)院及其管理層。這既造成了醫(yī)生內(nèi)部的不公平，也產(chǎn)生了更多的交易費(fèi)用。

因此，“醫(yī)藥分開(kāi)”要解決的問(wèn)題，不單是切斷醫(yī)方的不合理收入，更是如何將剩余索取權(quán)的損失以合理合法的方式歸還醫(yī)方，而且將分配的依據(jù)回歸到醫(yī)生的人力資本。在這里，前一個(gè)問(wèn)題解決的是控制醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，后一個(gè)問(wèn)題解決的則是醫(yī)療資源的配置效率問(wèn)題。目前，取消藥品加成、增加政府補(bǔ)助解決的是控制醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，而增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)則是解決醫(yī)療資源的配置效率問(wèn)題。長(zhǎng)期來(lái)看，前兩項(xiàng)舉措的成效將依賴后一項(xiàng)舉措的實(shí)施效果。后一項(xiàng)舉措目前仍面臨諸多困境，而這些困境正是前兩項(xiàng)舉措效率不高的原因所在。

其次，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是提高醫(yī)療資源配置效率的根本舉措，而增加財(cái)政補(bǔ)貼是當(dāng)前控制人均醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)藥分開(kāi)改革以來(lái)，雖然增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格仍然由政府制定，而且大部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（如手術(shù)價(jià)格等）并沒(méi)有得到相應(yīng)的調(diào)整。這也導(dǎo)致了醫(yī)藥分開(kāi)政策實(shí)施得不徹底和不完整。例如，部分廉價(jià)的救命藥在醫(yī)院銷聲匿跡，卻加價(jià)十倍甚至百倍出現(xiàn)在黑市上。不能簡(jiǎn)單地以藥品的生產(chǎn)成本來(lái)確定其價(jià)格，因?yàn)樗荒芊从乘幤返馁|(zhì)量控制成本、監(jiān)管成本以及制藥公司與醫(yī)院面臨的其他支出。以罕見(jiàn)病藥物為例，發(fā)達(dá)國(guó)家采取的并不是價(jià)格管制政策，而是稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼等不損害價(jià)格機(jī)制的措施。[8]短期內(nèi)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用，尤其是人均醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，這就要求政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼的方式延緩這一趨勢(shì)。政府通過(guò)制造“麻煩”阻止某些交易的發(fā)生，進(jìn)而通過(guò)醫(yī)生群體轉(zhuǎn)嫁“麻煩”，實(shí)現(xiàn)交叉補(bǔ)貼，從而在不損害價(jià)格機(jī)制的基礎(chǔ)上，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

理順價(jià)格機(jī)制，關(guān)鍵是理順供給者、需求者和支付者三方之間的關(guān)系。[9]在三方關(guān)系中，供給者掌握信息優(yōu)勢(shì)：一方面對(duì)需求者掌握質(zhì)量信息優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求；另一方面對(duì)支付者掌握成本信息優(yōu)勢(shì)，提供額外服務(wù)。需求者對(duì)支付者掌握健康信息優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。支付者在三方關(guān)系中處于最不利地位，最有動(dòng)力改變現(xiàn)狀。而支付者中包括政府、社保基金、患者和商業(yè)保險(xiǎn)公司等，相較于政府、社?；鸷突颊撸虡I(yè)保險(xiǎn)公司更有動(dòng)力也更善于控制成本。美國(guó)和德國(guó)引入市場(chǎng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)，使患者獲得了性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。[10]此外，從公平的角度來(lái)說(shuō)，引入市場(chǎng)機(jī)制對(duì)低收入人群更有利。高收入人群將選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)支付，省下來(lái)的錢(qián)即可用于低收入人群。相反，采用普遍性的政府補(bǔ)助對(duì)富人更有利。政府舍不得讓富人多付費(fèi)，就沒(méi)有辦法幫助窮人。[11]（P27）因此，在理順價(jià)格機(jī)制的過(guò)程中，政府可重點(diǎn)調(diào)整支付者角色。

再次，使醫(yī)生收入合理化是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的核心，而補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入合理化的前提。在理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，核心是醫(yī)生收入。政府制造交易費(fèi)用，可以通過(guò)延長(zhǎng)等待時(shí)間、繁瑣補(bǔ)貼申請(qǐng)手續(xù)等方式，但不能直接限制醫(yī)生收入。而且，因?yàn)獒t(yī)生掌握剩余控制權(quán)，政府限制醫(yī)生收入的措施往往難以取得預(yù)期效果，從大藥方到過(guò)度醫(yī)療檢查的轉(zhuǎn)變充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。

如前所述，藥品的價(jià)格不能單純以其生產(chǎn)成本定價(jià)，醫(yī)生收入同樣不能。國(guó)外研究顯示，當(dāng)?shù)厥杖敕峙錉顩r對(duì)醫(yī)生收入的影響顯著。[12]（P198）這符合價(jià)格受供需關(guān)系影響的論斷。在我國(guó)，由于醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)生收入受當(dāng)?shù)厥杖敕峙錉顩r的影響需要更大地域范圍的樣本。這為未來(lái)研究醫(yī)生收入的合理化指出了一個(gè)方向。

醫(yī)生收入合理化是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的核心，其結(jié)果也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)迅速上漲。為了延緩這一趨勢(shì)，政府可以將補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為前提。[13]之所以說(shuō)補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)是理順醫(yī)生收入的前提，是因?yàn)楫?dāng)前不合理的聲譽(yù)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制。從理論上來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的聲譽(yù)集合形成醫(yī)院的聲譽(yù)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任應(yīng)由醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。但在現(xiàn)實(shí)中，政府為醫(yī)院評(píng)級(jí)，醫(yī)生的聲譽(yù)被迫讓渡給醫(yī)院，醫(yī)院也主動(dòng)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)責(zé)。在讓渡聲譽(yù)和分散風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中，醫(yī)生的收入也自然被分割了。連同醫(yī)生編制、職稱評(píng)定等計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的遺留問(wèn)題，醫(yī)生被束縛在了醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些被分割的收入，大部分被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理層所占有，另一部分則被耗散。而這部分效率損失及醫(yī)生內(nèi)部的公平性損失，屬于延緩醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)的代價(jià)。

第四，補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重在增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，而不是擴(kuò)大現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模或調(diào)整結(jié)構(gòu)。如前所述，為了延緩醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)，政府應(yīng)當(dāng)補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，這種做法會(huì)承擔(dān)一定的代價(jià)，所以政府的目標(biāo)必須是最終有利于提高醫(yī)療資源的配置效率。因此，補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不變的條件下，增加醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量，或者增加床位數(shù)等，即擴(kuò)大現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用的上漲有顯著影響。從理論上來(lái)說(shuō)，擴(kuò)大規(guī)模將使得醫(yī)療資源更加集中，使得醫(yī)方更容易實(shí)施誘導(dǎo)需求，反而更不利于降低費(fèi)用。加之路徑依賴的存在，競(jìng)爭(zhēng)將進(jìn)一步被排斥，政府主導(dǎo)的趨勢(shì)將進(jìn)一步強(qiáng)化。此外，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)，如倡導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體或者三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，對(duì)于人均醫(yī)療費(fèi)用的控制作用同樣有限。[14]與此相反的是，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，將有利于分散醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而為支付者控制費(fèi)用提供條件。

三

學(xué)界目前對(duì)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分配不公平性的批評(píng)大致集中在以下幾個(gè)方面：一是政府醫(yī)療資源投入不足；二是醫(yī)療資源在人群中的分配不公平；三是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的錯(cuò)位和缺位。因而，提高醫(yī)療服務(wù)分配公平性的針對(duì)性措施就是從數(shù)量和規(guī)模上增加醫(yī)療資源的投入，注重資源在人群中的合理分配，并提倡政府在分配中的作用和責(zé)任。我們可以把這類批評(píng)和應(yīng)對(duì)的方案稱之為工具性的進(jìn)路。[15]這種工具性的觀點(diǎn)和分析雖然必要且相當(dāng)重要，但是，僅僅以這樣的思路和對(duì)策來(lái)應(yīng)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制改革是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因?yàn)獒t(yī)療體制改革本質(zhì)上是社會(huì)公共財(cái)富的再分配，在倫理和法律上涉及社會(huì)公平與正義，改革重在頂層設(shè)計(jì)，而價(jià)值取向則事關(guān)改革成敗。因此，新醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的價(jià)值追求，必須遵循一系列的倫理原則。

關(guān)于醫(yī)療資源分配的“公平”有較多闡釋，比較經(jīng)典的有：愛(ài)德華多·波特基于功利主義援引了英國(guó)基于成本收益分析拒絕使用治療腎癌的新藥索坦（舒尼替尼）[16]（P40），張艷梅援引哈佛大學(xué)密爾頓·溫斯頓等人的研究說(shuō)明常規(guī)高血壓治療比高血壓病的普查更有價(jià)值[17]，黃清華更是提出健康受益最大化原則[18]；N.丹尼爾斯基于羅爾斯倡導(dǎo)的公平的機(jī)會(huì)均等性觀點(diǎn)，提出了衡量美國(guó)醫(yī)療改革方案的十個(gè)公平性標(biāo)記，其中不乏財(cái)務(wù)的效率標(biāo)記[19]；呂貝卡·庫(kù)克強(qiáng)調(diào)公平主要是指衛(wèi)生產(chǎn)出的平等、衛(wèi)生服務(wù)的合理可及、衛(wèi)生管理的效率、病人自主和責(zé)任[20]；湯姆·比徹姆等闡述了生命倫理學(xué)的四大原則——自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，把共同體的價(jià)值置于核心地位。[21]綜合各家觀點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療體制改革的實(shí)踐，筆者在此提出四項(xiàng)倫理原則。

（1）充足原則。充足原則要求將增加醫(yī)療資源供給作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的前提條件和根本保障。這一原則主要適用于國(guó)家層面，因?yàn)閷?duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)醫(yī)療服務(wù)是奢侈品，而對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)是必需品。[22]（P108-109）充足原則一方面蘊(yùn)含著充足主義的公平觀[23]，揭示公平有其實(shí)現(xiàn)時(shí)序。堅(jiān)持充足原則，就是要正視當(dāng)前的歷史條件，以某一特定的水平為基準(zhǔn)，將該水平之下的群體作為公平所特別關(guān)注的人群。動(dòng)員更多的資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，從而增加醫(yī)療資源供給，最主要的目的就在于提升該基準(zhǔn)水平。而該基準(zhǔn)水平之上的部分，雖然存在不公平的誘致因素，但總體上引領(lǐng)了基準(zhǔn)水平的發(fā)展趨勢(shì)。充足原則另一方面還蘊(yùn)含著功利主義的公平觀?；鶞?zhǔn)水平的確立，要求用有限的醫(yī)療資源盡可能地提高人口總體健康水平，同時(shí)兼顧弱勢(shì)群體。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人類對(duì)于生命的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從生命神圣論到生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論的發(fā)展。生命神圣論要求不惜一切代價(jià)地救治病人、延續(xù)生命，這樣做的結(jié)果可能浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，而使本應(yīng)得到救治的人沒(méi)有得到救治。而生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論則認(rèn)為，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源挽救沒(méi)有質(zhì)量和價(jià)值的生命是不公正的，無(wú)法在道德上獲得辯護(hù)。[24]因此，可將質(zhì)量調(diào)整壽命（稱QALY公式）作為評(píng)估治療成本—效益的工具，比較不同群體之間的醫(yī)療成本與健康收益以及全社會(huì)的健康總增益[25]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)生命質(zhì)量與價(jià)值不斷優(yōu)化、提高的目的。

（2）平等原則。平等原則意味著在基準(zhǔn)水平之下，每個(gè)人都具有平等的道德價(jià)值，在道德上都應(yīng)該得到平等的關(guān)心和尊重，都有平等的機(jī)會(huì)享受社會(huì)公共產(chǎn)品。平等獲得醫(yī)療服務(wù)的原則，“要求每個(gè)有著相同類型和程度的健康需求的人，只要治療對(duì)任何人都可獲得，就必須給予接受同樣適當(dāng)治療的機(jī)會(huì)”。[26]一個(gè)人的財(cái)富水平和社會(huì)地位不能成為其優(yōu)先獲得公共醫(yī)療資源的道德理由。醫(yī)療資源，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)，作為一種公共產(chǎn)品和稀缺資源，關(guān)乎我們每個(gè)人的生命質(zhì)量和生活前景，必須以平等的方式被分配，絕不能因階級(jí)、財(cái)富和權(quán)力的因素而有所差異?！皯?yīng)該排除那些非道德的偶然因素而平等對(duì)待每個(gè)人，如果由于道德上的任意的偶然因素導(dǎo)致了事實(shí)上的不平等，我們就應(yīng)該進(jìn)行再分配，這才符合道德平等的理念。”[27]

（3）多元原則。多元原則是對(duì)羅爾斯差別原則的進(jìn)一步發(fā)展。差別原則關(guān)注的是需求的多元化，要求在機(jī)會(huì)平等的同時(shí)，確保、改善或提高社會(huì)中狀況較差群體的醫(yī)療服務(wù)需求。平等原則要求每個(gè)人都有與其他人受到同等的關(guān)心和尊重的權(quán)利，但這并不意味著每個(gè)人在資源和機(jī)會(huì)等價(jià)值的分配中應(yīng)該獲得相同的份額，因?yàn)椤斑@一權(quán)利不是接受某些負(fù)擔(dān)或利益的同等分配的權(quán)利，而是與其他人受到同等的關(guān)心和尊重的權(quán)利”[28]（P22）。這種說(shuō)法與其說(shuō)是對(duì)平等原則的補(bǔ)充，不如說(shuō)是對(duì)平等原則一定程度的否定，它是在產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用不能清晰而完整界定條件下的一種解釋。隨著技術(shù)的發(fā)展和制度的完善，在當(dāng)前條件下，基于公平的正義分配仍然意味著針對(duì)自然和社會(huì)稟賦的不同而區(qū)別對(duì)待每個(gè)人，需要在資源的分配上實(shí)施某種差別原則和再分配措施，然而，這種差別既要體現(xiàn)在需求側(cè)，又要體現(xiàn)在供給側(cè)。比如說(shuō)，按照差別原則，低收入者所支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該比富人少，因?yàn)榈褪杖胝咄枰獙⑹杖氲拇蟛糠钟糜跐M足衣食住行等基本生活需求，如果窮人和富人支付同樣的醫(yī)療費(fèi)用，則勢(shì)必會(huì)使財(cái)富占有上的差距轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生資源占有上的不公平，最終導(dǎo)致公民享有健康權(quán)的不公平。但是，按照多元原則，不同的支付費(fèi)用對(duì)應(yīng)的應(yīng)當(dāng)是不同的產(chǎn)品。因此，要實(shí)現(xiàn)多元原則，就需要醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給多元化，而供給多元化的本質(zhì)是通過(guò)界定產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用重新定義和細(xì)分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。在當(dāng)前條件下，可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)條件、醫(yī)療費(fèi)用的不同組合，針對(duì)同樣一種疾病，重新定義或細(xì)分不同的診療服務(wù)。例如，在保證同樣服務(wù)質(zhì)量的條件下，公立醫(yī)院提供補(bǔ)貼，但需要等待更長(zhǎng)的時(shí)間；而私立醫(yī)院不需要等待，但沒(méi)有補(bǔ)貼。如此，不在乎成本而在乎時(shí)間的人將轉(zhuǎn)向私立醫(yī)院，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用將進(jìn)一步充實(shí)公共醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而縮短等待時(shí)間并降低費(fèi)用。此外，要實(shí)施多元原則，需要引入社會(huì)資本辦醫(yī)，同時(shí)大力推動(dòng)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，這是增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和增加醫(yī)療資源供給的前提條件，也是強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的關(guān)鍵舉措。

（4）退出原則。沿著充足原則的路徑，隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)對(duì)平等原則和多元原則的適用范圍將發(fā)生變化。退出原則就是在保障平等原則的基礎(chǔ)上，為多元原則適用范圍的擴(kuò)展創(chuàng)造條件。一方面，從方向上來(lái)說(shuō)，公共部門(mén)內(nèi)擴(kuò)張導(dǎo)致的財(cái)政支出增加，給公共部門(mén)自身和納稅人都帶來(lái)了較為沉重的負(fù)擔(dān)?！昂?jiǎn)政放權(quán)”不僅是中國(guó)的趨勢(shì)，也是世界的趨勢(shì)。財(cái)政資金只有用在像“緊急救助”這樣更需要的地方，公共部門(mén)存在的價(jià)值才能得到更大限度的體現(xiàn)。為平等原則而存在的公共部門(mén)事務(wù)，會(huì)隨著社會(huì)的發(fā)展演變?yōu)檫m用多元原則，而多元原則的細(xì)分與創(chuàng)新，又會(huì)產(chǎn)生對(duì)公共部門(mén)新的需求。可以說(shuō)，這既是公共部門(mén)職能退出的過(guò)程，又是公共部門(mén)價(jià)值提升的過(guò)程。另一方面，從路徑上來(lái)說(shuō)，退出原則要求對(duì)公民的屬性進(jìn)行分割，尤其要突出公民的產(chǎn)品屬性。本文無(wú)意貶低“公民”概念，將公民作為產(chǎn)品，目的恰恰是提升“公民”的內(nèi)涵，這與提升公共部門(mén)的價(jià)值是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。多元原則適用范圍的擴(kuò)展過(guò)程，也是民營(yíng)化的擴(kuò)展過(guò)程。以阿里巴巴為代表的民營(yíng)企業(yè)，正一步步地將業(yè)務(wù)擴(kuò)展至公共服務(wù)領(lǐng)域，包括醫(yī)療、教育等。本文提出“阿里公民”的概念，以指代那些從公共服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向私人服務(wù)機(jī)構(gòu)的消費(fèi)者。隨著產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用的逐步清晰和完整，加之邊際成本的快速下降，交叉補(bǔ)貼越來(lái)越容易實(shí)現(xiàn)，公共部門(mén)逐步具備了將“公民”作為產(chǎn)品推向市場(chǎng)的條件，進(jìn)而將節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用投入到提升“公民”內(nèi)涵和公共部門(mén)自身價(jià)值的領(lǐng)域。具體到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，就是將諸如掛號(hào)、移動(dòng)醫(yī)療等服務(wù)交予市場(chǎng)運(yùn)作，而將節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用投入到基準(zhǔn)水平以下人群中，進(jìn)而提升基準(zhǔn)水平，實(shí)現(xiàn)公民整體健康水平、生命質(zhì)量和價(jià)值的提升。

綜上所述，隨著民眾權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒，醫(yī)療服務(wù)公平問(wèn)題已逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生資源是衡量社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，其公平分配涉及每個(gè)人的健康福利，是人的基本權(quán)利實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，政府負(fù)有保障公民公平享有醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)。在我國(guó)這樣一個(gè)地域差異大的發(fā)展中國(guó)家，受制于醫(yī)療資源的稀缺性，公平、高效地分配醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)公平性，不僅是政府績(jī)效的標(biāo)志，更是政府的一項(xiàng)道德義務(wù)，關(guān)系到全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)階段，雖然改革補(bǔ)償機(jī)制、提升醫(yī)療資源配置效率、增加醫(yī)療資源供給還面臨很多困難，如醫(yī)生合理收入水平的測(cè)算、醫(yī)院數(shù)量和合理規(guī)模的確定、政府退出時(shí)機(jī)的確定等。但隨著數(shù)字技術(shù)、基因技術(shù)、移動(dòng)醫(yī)療等技術(shù)的發(fā)展，改革所需要的條件將越來(lái)越成熟。零邊際成本將逐漸在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，各參與主體將通過(guò)協(xié)同共享，以接近免費(fèi)的方式分享一系列基本醫(yī)療商品和服務(wù)。免費(fèi)與交叉補(bǔ)貼等商業(yè)模式也將越來(lái)越多地出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。這些變化都將使得更高水平的醫(yī)療服務(wù)需求不斷得到滿足，較高水平的醫(yī)療服務(wù)需求范圍逐漸擴(kuò)展，最終涵蓋全體社會(huì)成員，進(jìn)而顯著提升醫(yī)療服務(wù)的公平性。

[1] 呂本友：《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度下政府衛(wèi)生支出及公平性研究》，載《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》，2015（3）。

[2] 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組：《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議（概要與重點(diǎn)）》，載《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》，2005，（S1）。

[3] 徐夢(mèng)秋：《公平的類別與公平中的比例》，載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2001（1）。

[4][11] 張維迎：《市場(chǎng)的邏輯》，上海，上海人民出版社，2010。

[5] 楊奇明、林堅(jiān)：《教育擴(kuò)張是否足以實(shí)現(xiàn)教育公平？——兼論20世紀(jì)末高等教育改革對(duì)教育公平的影響》，載《管理世界》，2014（8）。

[6] 吳忠民：《公平的實(shí)現(xiàn)時(shí)序》，載《社會(huì)學(xué)研究》，1999（4）。

[7] 王延中：《轉(zhuǎn)型時(shí)期的衛(wèi)生問(wèn)題與健康公平》，載《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》，2005（12）。

[8] 谷景亮等：《國(guó)外罕見(jiàn)病藥物政策發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)比分析》，載《衛(wèi)生軟科學(xué)》，2013（7）。

[9] 王文娟、陳航、徐譽(yù)芮：《利益協(xié)同：醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的新秩序——大醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的啟示》，載《中國(guó)軟科學(xué)》，2013（S1）。

[10] 徐偉：《國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示》，載《世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇》，2010（2）。

[12] 彼得·戴蒙德、漢努·瓦蒂艾寧：《行為經(jīng)濟(jì)學(xué)及其應(yīng)用》，北京，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013。

[13] 王文娟、杜晶晶：《“醫(yī)藥分開(kāi)”政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制探索——醫(yī)生收入、醫(yī)藥收入的中介效應(yīng)》，載《中國(guó)軟科學(xué)》，2015（12）。

[14] 王文娟、蔡媛青、歐陽(yáng)燕玲：《我國(guó)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率的比較研究：基于新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角》，載《中國(guó)軟科學(xué)》，2015（S1）。

[15] 朱偉：《衛(wèi)生資源公平分配：權(quán)利的視角》，載《倫理學(xué)研究》，2009（1）。

[16] 愛(ài)德華多·波特：《一切皆有價(jià)》，北京，中信出版社，2011。

[17] 張艷梅：《醫(yī)療保健領(lǐng)域的功利主義理論》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2008（9）。

[18][25][26] 黃清華：《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問(wèn)題——以英國(guó)NHS分配倫理和法律為參照》，載《國(guó)外社會(huì)科學(xué)》，2014（2）。

[19] 李瑞全：《臺(tái)灣醫(yī)療健保制度之公平性：一個(gè)初步分析》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2007（12）。

[20] Rebecca J.Cook.“Exploring Fairness in Health Care Reform”.JournalforJuridicalScience，2004（3）.

[21] 方政：《關(guān)于生命倫理學(xué)原則的爭(zhēng)論》，載《學(xué)術(shù)界》，2012（7）。

[22] 俞炳匡：《醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)》，北京，中信出版社，2008。

[23] 晉運(yùn)鋒：《弱勢(shì)群體為什么那么重要？——兼論充足主義正義觀》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2015（2）。

[24] 張艷梅：《醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理基礎(chǔ)》，載《長(zhǎng)春工程學(xué)院學(xué)報(bào)》，2014（2）。

[27] 陳俊：《論公共醫(yī)療資源的分配正義》，載《自然辯證法研究》，2013（12）。

[28] Ronald Dworkin.TakingRightsSeriously.Cambridge. Massachusetts：Harvard University Press，1977.

（責(zé)任編輯 李 理）

A Study on the Equity in Health Care under the Background of the New Medical Reform in China

WANG Wen-juan

（School of Government，Central University of Finance and Economics，Beijing 100081）

Equity in health care is one of the values pursued in the New Medical Reform.The primary causes of the current inequity in health care include insufficient supply of the medical resources，low allocation efficiency of medical resources and deficiency of value orientation.Therefore，in order to improve the equity in health care，the precondition is to increase the supply of the medical resources，promote the government to fulfill the limited liability，and accelerate the development of the private care.The key is to improve the allocation efficiency of the medical resources，to rationalize the price of the health care，especially the income of doctors，and to introduce competition mechanism，such as increasing the competition between medical institutions and promoting the physician practice.A policy mechanism should be established in line with the principle of sufficiency，equality，pluralism and withdrawal at the institutional level.

equity in health care；precondition；key；principle

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“基于交易費(fèi)用理論的我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)同改革模式研究”（71473284）

王文娟：管理學(xué)博士，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)政府管理學(xué)院副教授（北京 100081）