拒絕氣管插管的慢性阻塞性肺疾病急性加重并嚴重呼吸性酸中毒及意識障礙患者行無創正壓通氣治療的療效分析

吳春風　崔佰君

(吉林省人民醫院，吉林　長春　130021)

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拒絕氣管插管的慢性阻塞性肺疾病急性加重并嚴重呼吸性酸中毒及意識障礙患者行無創正壓通氣治療的療效分析

吳春風崔佰君1

(吉林省人民醫院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的觀察無創正壓通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并嚴重呼吸性酸中毒而拒絕氣管插管患者中的療效。方法對入選的11例AECOPD并嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.20)及不同程度意識障礙患者行NPPV治療，動態觀察NPPV治療前和治療后1、2、12、24、48、72 h的動脈血氣變化、NPPV治療時間、治療后轉歸等。結果11例患者中9例經NPPV治療后較治療前動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯降低(P<0.05)，pH明顯升高(P<0.05)，動脈血氧分壓(PaO2)明顯升高(P<0.05)，患者意識恢復。另有1例放棄，1例死亡，治療有效率達81.8%(9/11)。結論對拒絕氣管插管的AECOPD患者在充分溝通的前提下采取規范、細致的NPPV治療將有助于提高救治成功率。

關鍵詞〔〕無創正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸性酸中毒

1吉林省公安廳物證鑒定中心

第一作者：吳春風(1976-)，女，博士，副主任醫師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病的臨床及基礎研究。

無創正壓通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的應用日趨成熟，目前臨床上多根據動脈血pH值對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者嚴重程度進行分層并據此指導NPPV治療。目前對pH值在7.25～7.35的中度呼吸性酸中毒者應用NPPV研究依據最充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間。而對pH<7.25的重度呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高，尤其合并嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規使用NPPV〔1〕。然而臨床中常常受到醫療條件限制、患者/家屬拒絕等因素影響而未能采取有創通氣。我們就近2年臨床中AECOPD導致嚴重呼吸性酸中毒伴不同程度意識障礙而拒絕行有創通氣治療的11例患者進行無創通氣治療，取得良好療效。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年5月至2015 年1月我科住院確診AECOPD并嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.20)及不同程度意識障礙(輕微煩躁、淡漠、嗜睡或昏迷)患者11 例，其中男7例，女4例；年齡63～90歲，平均(71.31±6.45)歲。因高齡、為減少痛苦、經濟條件受限等原因拒絕氣管插管，與患者家屬進行充分溝通，在其知情理解的前提下簽訂知情同意書。排除標準：呼吸及(或)心跳停止；血流動力學不穩定；合并多器官功能衰竭；因頸部及顏面創傷、燒傷及畸形等無法佩戴面罩；上呼吸道機械性梗阻；頻繁嘔吐、大咯血；近1個月內行上呼吸道或上消化道手術；未引流的氣胸；極度躁動不能合作。

1.2方法11例患者入院后立即根據病情采取控制性氧療、多功能監護、積極抗感染、舒張氣道、祛痰、暢通呼吸道(吸痰、口咽通氣道)、維持液體及離子平衡、營養支持、治療并發癥等措施，11例患者均采用ResMed VPAP Ⅲ雙水平無創呼吸機，應用配套的口鼻面罩，固定帶松緊適宜，同時保證充足氣道濕化。患者半臥位，通氣模式選擇S/T，通氣參數設定根據患者可以耐受的最高吸氣壓法，吸氣壓(IPAP)自初始4～8 cmH2O逐漸調整至13～25 cmH2O，呼氣壓(EPAP)自初始4 cmH2O逐漸調整為4～11 cmH2O，備用頻率為12～15次/min，氧流量為2～8 L/min，漏氣量<30 L/min，保證潮氣量350～500 ml，血氧飽和度(SpO2)88%～92%。治療初期盡可能保證實施NPPV時間≥20 h/d，每1～2 h摘除面罩集中進行飲水、咳嗽、排痰、如廁等活動，病情穩定后逐漸下調參數、減少NPPV時間(先減少日間，后減少夜間)直至撤機。觀察監測指標：觀察患者NPPV 治療前及治療后1、12、24、48、72 h的神志、心率、呼吸、血壓、呼吸機通氣參數(潮氣量、漏氣量、吸氣時間)以及動脈血氣指標(pH、PaCO2、PaO2、SpO2)。NPPV 療效判定標準：①有效：意識狀態改善、呼吸頻率及心率趨于平穩，輔助呼吸肌運動減輕，血氣指標(pH、PaCO2、SO2)改善。②無效：意識狀態、呼吸頻率、血氣指標惡化。

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1NPPV 對動脈血氣的影響本組11例患者中9例經NPPV治療后降至pH值較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低，氧合指數(PaO2/FiO2)升高(P<0.05)。見表1。

2.2治療轉歸11例患者中9例病情好轉，意識改善，最終成功撤機，NPPV治療總通氣時間為113～163 h，平均(118.67±32.43)h，平均日通氣時間(21.3±3.03)h，治療有效率達81.8%。1例因多器官功能衰竭死亡，總通氣時間21 h，日平均通氣時間4.3 h。1例放棄治療自動出院，總通氣時間34 h，日平均通氣時間5.7 h。

時間pH值PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2治療前7.17±0.1088.78±10.61217.12±20.89治療后1h7.20±0.181)80.81±9.931)220.4±18.43治療后12h7.24±0.361)78.37±9.861)223.55±33.121)治療后24h7.30±0.541)72.11±8.371)222.23±26.661)治療后48h7.32±0.711)70.41±5.481)228.78±10.521)治療后72h7.36±1.031)60.12±11.231)226.65±9.971)

與治療前相比:1)P<0.05

3討論

AECOPD患者并發呼吸衰竭時可以通過機械通氣以糾正嚴重的低氧血癥，治療急性呼吸性酸中毒，緩解呼吸窘迫，糾正呼吸肌群的疲勞，降低全身或心肌的氧耗量〔2〕。相對于有創機械通氣，NPPV具有較高的流量、漏氣補償較好、簡單方便、可試用、低VAP發生風險、呼吸機依賴發生率低等優點。現有的研究認為中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者NPPV療效最為確切，而對嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.25)者NPPV治療的失敗率和病死率較高，尤其對伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不推薦進行NPPV治療〔1〕。此類患者報道的NPPV成功率差異較大〔3，4〕，縱觀整個NPPV過程，除疾病自身嚴重程度外，我們發現對NPPV的細節把握是提高患者依從性及療效的重要因素。現將個人體會總結如下：(1)提高患者依從性：向患者解釋應用NPPV的必要性，建立信心，取得配合；準備好適合患者面型的面罩。目前無創面罩多采用多層硅膠密封墊，面罩佩戴過緊反而不利于硅膠墊與面部的貼合，還會造成面部壓迫導致患者不耐受；應教會患者及其家屬緊急情況下(如咳痰、嘔吐等)如何快速摘除面罩，打消患者的擔心、緊張情緒；應用NPPV的前30 min～1 h內，應床邊全程嚴密觀察，增強患者安全感。(2)NPPV的參數的調節：呼吸機應該有良好的報警裝置，選擇自主與控制型通氣模式，根據輔助呼吸肌運動情況適當設置PEEP，盡可能保證患者每一次呼吸動作都能觸發呼吸機送氣。病程初期盡可能長時間實施NPPV，本研究提示長時間NPPV治療可能會更易獲得良好療效，同時對NPPV治療的不耐受或許恰恰反映了疾病的嚴重程度，進而提示對NPPV的耐受程度也許是反映其預后的一個指標。(3) 加強痰液引流及氣道保護：在NPPV過程中適當濕化、定時補充水分、鼓勵患者咳痰、機械振動排痰、吸痰管吸痰等均為促進痰液引流的有效措施。在NPPV治療的過程中應注意醫療安全，避免PaCO2下降過快而引發代謝性堿中毒，此外還需時刻注意預防氣壓傷等嚴重并發癥的發生。另外，目前認為NPPV治療后1～2 h病情改善是預測NPPV成功的最好指標，但本文對于此類拒絕插管的患者行NPPV后1～2 h內無改善時仍應繼續使用以提高救治成功率。

總之，對于存在插管指征及NPPV禁忌證的AECOPD患者應盡可能選擇氣管插管進行有創通氣，但對拒絕氣管插管的患者經規范的NPPV治療將有助于提高救治成功率，在醫療條件有限無法開展有創通氣的基層醫院中，如熟練掌握NPPV的使用將會提高AECOPD患者的整體救治成功率。

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3朱光發，周新，鈕善福，等.應用無創面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2003；26(6)：381-2 .

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〔2015-02-24修回〕

(編輯滕欣航)

中圖分類號〔〕R563.3〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6810-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.074