表格式護理文書書寫的內涵質量建設

黃義內蒙古牙克石市烏爾其漢鎮中心衛生院

表格式護理文書書寫的內涵質量建設

黃義
內蒙古牙克石市烏爾其漢鎮中心衛生院

現階段，我國推行責任制整體護理模式，要求護士在護理行為上運用護理程序的思維方法去全面觀察和護理患者以盡量滿足患者的服務需求，而在書寫方式上則通過推行表格式書寫來減少不必要的書寫項目、書寫頻次和書寫時間，從而保障護士有足夠的床旁施護時間對患者施行責任制整體護理服務。由于書寫范圍和書寫頻度較過去有較大幅度的減少，因此各級醫院需要加強對現行表格式護理文書書寫的內涵質量建設。

表格式；護理文書；內涵質量；建設

衛生部在醫療機構推行“表格式護理文書”以簡化護理文書書寫，還護士以更多時間和精力為患者提供直接的護理服務，密切護患關系，提高護理質量。

一、推行表格式書寫的具體做法

（一）確立使用表格式臨床護理記錄單。在執行衛生部表格式護理文書書寫指導意見的基礎上，結合本醫院實際情況，取消了原來的一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單，制定了固定內容表格式與彈性內容文字式相結合的《臨床護理記錄單》。新的臨床護理記錄單在內容上包括了患者住院的全過程，在形式上更方便護士在患者病情發生變化時能隨時記錄。

（二）表格式臨床護理記錄緊密結合人院護理評估。每一位患者均建立表格式臨床護理記錄單，用于記錄患者人院時的基礎生命體征、重要安全評估及告知事項，住院過程中則根據患者的個體情況進行書寫，不要求統一書寫頻率及格式。

二、臨床護理記錄的內涵質量建設

臨床護理記錄作為患者病歷資料的重要組成部分，其書寫的內涵質量有賴于護士群體的專業知識、技能與態度。由于患者的個體情況和病情變化各不相同，實踐中何時應該書寫，以及書寫內容的多少和書寫頻度，應該根據患者的實際情況做出決定，護士應盡量做到有病情變化隨時記錄，不可機械理解只有當醫生下達病危義危重醫囑之時才書寫護理記錄。

（一）表格式護理記錄的書寫內容與范疇

為體現護理專業特點和專業內涵，臨床護理記錄應著重記錄患者的病情發展變化和特殊、重點的觀察內容和護理措施。表格式護理記錄單的設計，在衛生部下發的規定格式基礎上，仍可預留出一定的“彈性記錄空格欄”，以方便護士在必要時增加觀察項目和護理措施的書寫。表格式護理記錄的書寫內容與范疇應主要包括以下情況：

（1）患者病情發生變化時，應密切觀察并隨時做好記錄。（2）外科手術后、一級護理患者、病情不穩定者、新生兒等特殊患者，責任護士應做好預見性觀察及護理并記錄。（3）特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。（4）患者接受特殊藥物、特殊治療或特殊檢査時，需要連續密切觀察檢查后出現的并發癥以及觀察治療效果，因此應準確記錄。（5）醫囑需要記錄的其他情況。

（二）簡化臨床護理文書書寫的實踐

1.減少與醫療病歷相重復的書寫項目各種檢驗、檢查結果，與護理干預無關聯的一些主訴、常規且不需要特殊觀察的藥物治療等，可予以簡化書寫或省略。

2.減少表格式書寫中已有觀察項目的文字描述表格式護理記錄注重用符號或圖表直觀地來記錄病情觀察結果與相應護理措施，如表格中已有“呼吸”記錄“20次∕分”，病情觀察欄中無需用“呼吸平穩”進行重復的文字描述。

3.簡化交接班的文字書寫接班者對交班者書寫的患者重要安全評估、告知事項、健康教育、突發病情變化等文字交班內容認可，由交、接班護士雙簽名即可，無需再進行文字書寫，只需記錄患者生命體征項目。

三、表格式護理文書書寫的質量控制

護理文書書寫并不是護理工作的落腳點。因此，在優質護理臨床實踐中，應從患者的需要和診療全局的高度去重新定位護理文書書寫的意義，并建立與之相適應的質量評價標準。

（一）表格式護理文書書寫質控標準制定的思路

1.變革護理質量評價的導向，避免質量評價體系單一化衛生行政部門和護理管理者要引導護理文書書寫以“患者護理服務需求”為導向，實施“現場管理”的質量控制模式，避免質量評價體系單一化。例如:評價一名護士是否對患者實施了護理服務以及護理質量的髙低，不能單看護理文書的書寫形式和內容，而應該進行現場管理和詢問患者獲得服務后的切身感受。

2.制定質控標準，需遵循落實護士法律責任和保障患者安全相結合的原則根據《醫療事故處理條例》中舉證責任倒置法的規定，以及《病歷書寫基本規范》和現階段推行的簡化護理文書制度，護理文書書寫仍應以落實護士法律責任和保障患者安全作為基點，注意規避書寫中的法律風險。在具體實踐中，應根據自身醫院的要求和?？铺攸c，以最貼近患者實際情況的書寫內容、方式、時間頻度和場所來修訂護理文書書寫的細則，以保障書寫質量。

（二）表格式護理文書書寫的質量保證

1.加強對護士專業能力和書寫能力的培訓護理文書書寫是一項創造性的活動，其書寫質量可因護士知識與能力水平的不同而有較大的差異。日本葛貫惠子等通過對護理記錄的質量研究分析認為，沒有護理實踐能力的培養，就沒有護理文書書寫質量的提高。護士準確觀察、識別和處置患者出現的各類病情變化，是表格式護理記錄書寫中的重要內容。因此，護士除了平時要注重總結書寫經驗外，更要主動地、有意識地鍛煉自己識別和處置患者護理問題的專業能力。護理管理者要定期召開全院的護理文書書寫質量分析會，研討表格式文書書寫可以改進、簡化和規避法律風險的具體舉措，從而促進護理文書書寫更具科學性和可操作性。

2.加強醫護間的協作“醫護協作無縫隙”是優質護理服務的工作目標之一，也是護理文書書寫內涵質量的前提?；颊呓邮茉\療的全過程，醫生在病歷中已經給予了專業的、詳盡的記錄，護理文書書寫中應當避免重復書寫相關內容。當患者病情發生變化時，護士應用自身的專業知識與臨床經驗在最短時間發現問題并及時告知醫生，醫護共同合作做出專業化處置。處置完畢后，醫護雙方共同按照醫療文書書寫規范和要求來重點記錄患者的病情變化及處置經過，并由雙方核對后共同簽名確認，以保證書寫記錄中無重要信息的遺漏。因此，護理記錄的內涵質量也取決于醫護間的密切協作。