多器官功能障礙綜合征病人的護(hù)理

李清芝內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

多器官功能障礙綜合征病人的護(hù)理

李清芝
內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

多器官功能障礙綜合征的定義形成有一個(gè)認(rèn)識過程，它是20世紀(jì)70年代以后提出的新概念。1991年，在美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)芝加哥聯(lián)合會(huì)議上達(dá)成共識，指出強(qiáng)烈的生理損傷是通過相繼激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞所引起的持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)，因此SIRS是MOF的本質(zhì)。此次會(huì)議還將“多器官功能衰竭綜合征”（MOF）改名為“多器官功能障礙綜合征”（MODS）。

MODS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，整個(gè)生理病理過程尚不十分清楚，這給治療帶來了許多困難。而且一旦發(fā)生MODS，病死率仍然很高，故目前認(rèn)為對于MODS應(yīng)采取預(yù)防為主，防治結(jié)合的綜合性措施。應(yīng)針對導(dǎo)致MODS的基本原因，并從復(fù)蘇階段開始。

一、積極處理原發(fā)病

1.防治感染常見的感染有以下幾種類型

（1）肺部感染：MODS病人多存在感染，其中肺部感染占50%以上。

（2）腹腔感染：外科病人發(fā)生MODS多見于腹部創(chuàng)傷、腹腔手術(shù)后并發(fā)的腹膜炎、腹腔膿腫。

（3）靜脈導(dǎo)管感染：病人抵抗力低下，導(dǎo)管留置時(shí)間長，局部護(hù)理不當(dāng)，均可引起靜脈導(dǎo)管感染，甚至導(dǎo)管性敗血癥。

（4）腸源性感染：創(chuàng)傷后，在伴有休克情況下，胃腸道黏膜受損，通透性增加，腸道屏障功能發(fā)生障礙，加上機(jī)體免疫功能下降，防御能力降低，腸道內(nèi)細(xì)菌可通過腸道黏膜進(jìn)入體循環(huán)，從而引發(fā)全身感染。

因此，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療感染對防治MODS極為重要。

（1）嚴(yán)格無菌技術(shù)：手術(shù)操作應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌，外科或手術(shù)創(chuàng)傷本身導(dǎo)致免疫功能下降，任何外源性或內(nèi)源性細(xì)菌均有可能弓Ⅰ發(fā)感染。

（2）盡早使用抗生素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)可使病人抗感染能力低下而易遭感染。應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早而正確地預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防感染，或盡可能使感染局限化，減輕毒血癥的發(fā)生。外科感染常由多種致病菌引起，故常需應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

（3）處理原發(fā)病灶：如為肺部感染，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開吸痰、排痰；如為腹腔感染，應(yīng)手術(shù)清除病灶，采用引流、置管等方法及早充分弓Ⅰ流。

2.糾正休克早期、快速、足量的擴(kuò)容是糾正休克的關(guān)鍵。積極糾正休克是維持器官灌注，減少再灌注損傷，防治^003的重要復(fù)蘇措施之一。為恢復(fù)有效循環(huán)血量，最初的擴(kuò)容劑應(yīng)以晶體為主，在有低蛋白血癥和肝功能不全者應(yīng)加用白蛋白和血漿。休克的復(fù)蘇應(yīng)以恢復(fù)和維護(hù)正常氧運(yùn)轉(zhuǎn)為目的，這對防止和緩解器官功能障礙相當(dāng)重要。應(yīng)維持血紅蛋白水平在100～120g∕L，血細(xì)胞比容為35%～45%為宜，有助于多臟器功能的恢復(fù)。雖然提升其水平可以增加血液的攜氧能力，但應(yīng)注意血黏度增高使微循環(huán)中血流緩慢會(huì)影響組織中的氧轉(zhuǎn)移。如果積極擴(kuò)容后仍處在低血流狀態(tài)，則應(yīng)使用血管活性藥物。

二、切斷病理通路——激素和介質(zhì)阻滯劑的使用

近年來，各種介質(zhì)在MODS發(fā)生發(fā)展過程中所起的重要作用巳受到日益重視，因此提出了應(yīng)用激素和介質(zhì)阻滯劑以阻斷各種介質(zhì)對組織的損害作用，主要方法包括應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素、抗氧化劑、抗蛋白酶、抗凝劑、還氧化酶抑制劑及某些抗炎癥介質(zhì)抗體等。

三、器官支持

強(qiáng)調(diào)在外科疾病診療過程中的任何時(shí)候都要特別注意各主要器官功能的保護(hù)和支持，也是防治MODS的重要措施之一。

四、免疫治療

免疫治療是防治MODS的全新嘗試。MODS常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌性敗血癥。針對內(nèi)毒素的單克隆抗體HA1—A已用于臨床實(shí)驗(yàn)對照研究中，結(jié)果顯示，該方法顯著降低了革蘭陰性桿菌敗血癥或敗血癥性休克病人的病死率。

1.個(gè)人衛(wèi)生：MODS病人尤其要保持口腔黏膜與牙齒的清潔。根據(jù)口腔口pH值髙低選擇相應(yīng)含漱液，增加口腔護(hù)理的次數(shù)，以減少細(xì)菌的易位和定植，并能阻斷腸道細(xì)菌胃一口'一肺內(nèi)源性感染途徑。頭發(fā)、五官、全身皮膚、會(huì)陰部的清潔護(hù)理也不能忽視。

2.褥搭護(hù)理：MODS病人往往因?yàn)楦呦摹⒅車h(huán)不良、床上翻身活動(dòng)受限、感知覺改變、大小便失禁等綜合因素極易發(fā)生壓瘡。氣墊床、定時(shí)翻身、大小便管理、降低臥位坡度以減低剪切力，并輔以營養(yǎng)支持等措施有助于預(yù)防和治療壓瘡。

3.保證休息與睡眠：MODS病人多在ⅠCU中監(jiān)護(hù)較長時(shí)間。且ⅠCU晝夜燈火通明、病人集中一室、儀器報(bào)警頻繁等環(huán)境原因常使病人長時(shí)間不能睡眠。由疾病本身所致的不適和諸多監(jiān)護(hù)治療所致的不適也嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量。須根據(jù)病情給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并盡量創(chuàng)造一個(gè)有利于病人休息的較好環(huán)境。

4.導(dǎo)管護(hù)理：MODS病人由于臟器功能監(jiān)測、各種體液的引流和多種治療的同時(shí)進(jìn)行，常常置有10多根導(dǎo)管。給病人帶來諸多不適的同時(shí)也帶來了很多護(hù)理方面的問題，其中最突出的是導(dǎo)管脫落。因而也須實(shí)行整體護(hù)理模式，以一對一的方式監(jiān)測病人，以便預(yù)防和及時(shí)處理導(dǎo)管意外脫落。對那些煩躁、意識模糊以及有自傷傾向的病人，須配好約束具，如約束帶、約'束手套等。

5.體溫調(diào)節(jié)：MODS病人多有感染所致的高熱或組織灌注不良所致的體溫不升，因此須注意保持環(huán)境溫度的恒定，必要時(shí)應(yīng)視病情使用降溫措施如冰袋、冰帽或加溫措施如升溫毯。

6.體位：MODS病人常因呼吸機(jī)支持，置入多根導(dǎo)管、約束具，使之陷入被動(dòng)體位，必須予以每2h翻身、拍背，可從仰臥位到左側(cè)45°從仰臥位到右側(cè)45°交替翻身。同時(shí)自下而上、自邊緣到中央用手掌握成酒杯狀叩拍病人的背部。

7.營養(yǎng)支持：MODS病人早期常用腸外營養(yǎng)支持，之后逐步轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)支持或聯(lián)合應(yīng)用。須做好相應(yīng)的營養(yǎng)支持護(hù)理。

五、風(fēng)險(xiǎn)防范

MODS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病人病情危重；要預(yù)防為主，防治結(jié)合的原則，積極處理原發(fā)病。護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，預(yù)防各種感染。對全身主要器官提供保護(hù)和支持療法，以促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。