高度關注心電圖對急性肺栓塞的診斷價值

張兆國

100097 北京,北京四季青醫院康復醫學科

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高度關注心電圖對急性肺栓塞的診斷價值

張兆國

100097 北京,北京四季青醫院康復醫學科

[摘要]肺栓塞具有常見性、多變性、不典型性和高危害性的臨床特點,臨床醫生對急性肺栓塞的認識和識別能力差別較大。基層醫院的臨床醫生尤其應提高對肺栓塞心電圖的認識,這將明顯降低漏診率和誤診率,提高臨床診斷肺栓塞的準確性和及時性。

[關鍵詞]肺栓塞；心電圖；Daniel心電圖評分

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism,PTE,以下簡稱肺栓塞)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞已經成為老年人群和臨床中最常見的高危疾病之一[1],未經治療的患者死亡率約30%,診斷明確并接受充分治療的患者死亡率可降至2%～8%。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是肺栓塞的重要病因之一,多發生于長期臥床、骨科術后、神經內科和危重癥患者。基層醫院的全科醫生往往因為認識不足或相關知識缺乏而對肺栓塞重視不夠。

心電圖是診斷急性肺栓塞的重要檢查工具之一,肺栓塞的典型心電圖表現為SⅠQⅢTⅢ(發生率為5%～37%),新出現的完全性右束支阻滯發生率較低(約20%),而竇性心動過速常常被忽視；胸導聯(V1～V4,V3R,V4R)T波倒置及ST段改變,aVR導聯R波增高等肺栓塞不典型的心電圖改變常常被基層全科醫生誤診為冠心病。圖1是臨床上已經排除急性冠脈綜合征,并經CT肺血管造影檢查證實右肺動脈栓塞患者的心電圖,具備急性肺栓塞的多數心電圖特征。

Kosuge等[2]對有T波改變、最后影像學確診為肺栓塞或急性冠脈綜合征患者的心電圖進行了比較。該研究發現,同時在Ⅲ導聯和V1導聯出現T波倒置時,88%為肺栓塞,而只有1%為急性冠脈綜合征,Ⅲ導聯和V1導聯同時出現T波倒置診斷肺栓塞的敏感性為88%,特異性為99%。該研究還表明,肺栓塞的T波倒置多在Ⅲ、V1～V4導聯,自右向左漸淺,而在Ⅰ、aVL及V5、V6導聯很少出現；急性冠脈綜合征患者的T波倒置主要在V2～V4導聯,多自右向左漸深,Ⅰ、aVL及V5、V6導聯常伴有倒置T波。

Daniel等[3]建立了心電圖評分標準,以評價心電圖與急性肺栓塞的相關性。在該評分標準中竇性心動過速及SⅠQⅢTⅢ分別為2分,而胸導聯T波倒置最高有8分,因此,心電圖T波改變對肺栓塞的診斷具有重要意義(表1)。

圖1　急性肺栓塞患者心電圖

表1　Daniel心電圖評分標準

≥10分提示存在重度肺動脈高壓

圖1所示患者的Daniel心電圖標準評分為16分,提示心電圖對急性肺栓塞具有重要診斷價值。該方法簡便易行、重復性好,值得在臨床上推廣和廣泛應用。但心電圖不能作為診斷肺栓塞的唯一依據,需結合其他臨床資料綜合診斷,才能減少誤診和漏診。

Chenniappan等[4]研究發現：肺栓塞時aVR導聯可以表現為振幅增大,且伴ST段抬高。這相對于V1～V3導聯T波倒置等心電圖改變而言,其陽性率高、持續時間長、受其他干擾因素(如肺氣腫等)的影響較小。振幅的大小可以較為準確地反映肺動脈壓的高低。aVR導聯的R波振幅增大的臨床價值有① aVR導聯R波振幅增大>3 mm提示預后不佳；② aVR導聯R波振幅增大的發生率高達90%；③ 與其他導聯相比,aVR導聯R波振幅增大受到干擾因素較少,其提示肺動脈壓力增高,與肺動脈壓力成正比,同時aVR導聯R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態變化。aVR導聯的R波振幅增大在急性肺栓塞中有較高的敏感性和特異性,與臨床相結合可作為急性肺栓塞診斷的間接依據。

總之,臨床醫生既要清楚認識和掌握肺栓塞心電圖SⅠQⅢTⅢ的典型表現,也要掌握急性肺栓塞心電圖的T波改變、aVR導聯R波振幅增大的臨床意義；更重要的是要牢記心電圖評分法診斷肺栓塞的方法。心電圖診斷肺栓塞的敏感性和特異性均較高、重復性好、簡便易行,值得在基層醫院和臨床實踐中大力推廣。

參 考 文 獻

[1] 賈寧,賈三慶.心電圖在急性肺栓塞診治中的應用[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(10)：790-792.

[2] Kosuge M,Ebina T,Hibi K,et al.Differences in negative T waves among acute coronary syndrome,acute pulmonary embolism,and Takotsubo cardiomyopathy[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2012,1(4):349-357.

[3] Daniel KR,Courtney DM,Kline JA.Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG [J].Chest,2001,120(2):474-481.

[4] Chenniappan M,Sankar RU,Saravanan K,et al. Lead aVR—the neglected lead[J]. J Assoc Physicians India,2013,61(9):650-654.

經驗技術交流

Pay high attention to ECG’s diagnostic value for acute pulmonary embolismZhangZhao-guo(Department of Rehabilitation Medicine, Beijing Sijiqing Hospital, Beijing 100097, China)

[Abstract]Pulmonary embolism is clinically common and characterized by its diversity, atypism and great criticality. However, the capacity of knowing and identifying of acute pulmonary embolism can vary greatly among clinicians. Clinicians, especially the ones in primary hospitals, should elevate their understandings of the disease by ECG, which will help to reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis rate significantly, and also improve the accuracy and timeliness in diagnosing pulmonary embolism clinically.

[Key words]pulmonary embolism; electrocardiogram; Daniel’s ECG evaluation

收稿日期：(2015-03-18)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.017

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0213-02

作者簡介：張兆國,主任醫師,主要從事心律失常無創診斷技術研究,E-mail:zhaoguos@hotmail.com