基礎起搏心電圖系列講座(10)：雙腔起搏器感知功能過強的心電圖表現及其診斷

何方田　盧海燕　呂鉭

310016 浙江 杭州,浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室(何方田,呂鉭)； 322100 浙江 東陽,東陽市人民醫院心電科(盧海燕)

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基礎起搏心電圖系列講座(10)：雙腔起搏器感知功能過強的心電圖表現及其診斷

何方田盧海燕呂鉭

310016 浙江 杭州,浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室(何方田,呂鉭)； 322100 浙江 東陽,東陽市人民醫院心電科(盧海燕)

[摘要]本文闡述了雙腔起搏器感知功能過強的基本概念,分析了4例雙腔起搏器心房電極感知肌電波、QRS波群、T波后,觸發心室起搏或抑制起搏器輸出功能而引發起搏周期延長、心臟停搏的心電圖,還分析了一例心室電極感知T波后出現起搏周期延長的心電圖。

[關鍵詞]雙腔起搏器；肌電波；起搏器節律重整；感知功能；心臟停搏；起搏器介導性心動過速

雙腔起搏器感知功能過強是指起搏器除了能感知自身心電信號(P波、QRS波群)外,還能感知其他電信號(如低振幅的肌電波、T波、電磁波及靜電磁場等)或出現交叉感知,引發起搏周期延長、暫停起搏、使起搏頻率轉為干擾頻率或觸發心室起搏等。現對5例雙腔起搏器感知功能過強的心電圖進行分析,以期為臨床診斷提供參考。

1肌電干擾波對雙腔起搏器的影響

當起搏器埋植于胸大肌前方的皮下組織內時,因單極起搏器的陽極緊貼胸大肌的前方,故極易受到肌電位(肌電波)的干擾而出現以下三種表現[1],① 抑制起搏器發放起搏脈沖：這種情況較為常見；② 觸發心室起搏：其心室跟蹤頻率≤程控的高限頻率；③ 起搏模式轉換：以非同步方式起搏,即當肌電波頻率很高時,起搏器將以干擾頻率或低限頻率發放起搏脈沖,其發生率與起搏器的質量、所設置的感知靈敏度高低及患者上肢的活動程度有關。

根據心房、心室感知靈敏度的設置情況,可出現以下三種心電圖表現,① 心房電極感知而心室電極不感知：較常見,心房電極感知后將觸發心室起搏,可形成廣義的起搏器介導性心動過速,但其跟蹤頻率≤高限頻率；② 心室電極感知而心房電極不感知：少見,心室電極感知后,將抑制心房、心室脈沖的發放,出現起搏頻率不規則或心室停搏；③ 心房、心室電極同時感知：出現心房、心室起搏功能同時被抑制,可引發短暫性全心停搏現象。

1.1 雙腔起搏器心房電極感知肌電波后觸發心室 起搏

心房電極感知肌電波后,若連續觸發心室起搏,則會導致起搏頻率增快而不規則[2],形成廣義的起搏器介導性心動過速(圖1),但其跟蹤頻率≤高限頻率。

圖1　雙腔起搏器心房電極感知肌電波后引發廣義的起搏器介導性心動過速

例1：患者男,69歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器5年。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 050 ms,頻率57～125次/min,A-V間期150 ms,心室后心房不應期325 ms。上、下兩行MV1導聯(圖1)系24 h動態心電圖不同時間記錄,上行顯示DDD起搏心律,其起搏周期1.05 s,頻率57次/min,A-V間期0.15 s；下行顯示有肌電干擾波時出現不規則的心室起搏,表明心房電極感知部分肌電波后觸發心室起搏,形成廣義的起搏器介導性心動過速,如R2、R3、R5～R9搏動,其中心室起搏頻率最高達125次/min。心電圖診斷：① 雙腔起搏器,以DDD和VAT模式起搏；② 心房電極感知肌電波后引發廣義的起搏器介導性心動過速,提示起搏器心房感知功能過強。

1.2雙腔起搏器感知肌電波后引發心臟停搏現象

當起搏器感知肌電波后而停止發放起搏脈沖時,其心電圖表現為呈現自身心律、起搏周期延長。若患者存在雙結病或高度～三度房室傳導阻滯,則將出現心臟停搏現象而引發黑蒙、暈厥,甚至阿-斯綜合征(圖2)。

圖2　雙腔起搏器感知肌電波后,引發短暫性全心停搏

例2：患者男,73歲,訴活動兩上肢時出現頭暈、胸悶。臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器兩年,頭暈待查。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 000 ms,頻率60～120次/min,A-V間期150 ms,心室后心房不應期325 ms。V1導聯(圖2)系患者活動上肢時記錄,顯示肌電干擾波并抑制起搏器脈沖的發放,在長達4.04 s間歇中未見雙腔起搏器發放起搏脈沖,也未見竇性、房室交接性、室性等自身節律的出現。停止活動后,恢復正常的DDD起搏,其起搏周期1.0 s,頻率60次/min,A-V間期0.15 s。心電圖診斷：① 心臟自身各級起搏點均出現停搏現象,符合雙結病的心電圖改變；② 雙腔起搏器,以DDD模式起搏；③ 短暫性全心停搏；④ 肌電波抑制雙腔起搏器發放起搏脈沖,提示起搏器感知功能過強。

1.3如何識別肌電波對起搏器的影響

體表心電圖上有時可見較明顯的肌電波,但不影響起搏器功能；有時盡管肌電波不明顯,起搏器功能卻反而受到抑制。肌電波干擾多發生在年輕人、體力勞動者從事體力活動時。為了識別肌電波對起搏器的影響,可在心電監護下讓患者用植入起搏器一側的肢體做用力對抗運動,觀察起搏器的功能狀況并測試對肌電波(肌電位)的感知閾值,繼而通過程控適當調整起搏器感知靈敏度來消除肌電波的影響。

2雙腔起搏器心房電極交叉感知QRS波群

雙腔起搏器心房電極交叉感知遠隔的自身或起搏QRS′波群,通常發生在心房電極移位靠近心室部位、較小的心臟,或心房和心室電極在解剖學上較接近等情形下,其心電圖表現如下：① 經程控的A-V間期觸發心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不適當的起搏性心動過速；② 心房電極交叉感知QRS波群后因設置的A-V間期較短,心室感知器尚處于不應期內,故未能發放心室脈沖,出現起搏周期延長而產生不規則起搏或不適當的起搏性心動過緩。前者為間歇性交叉感知QRS波群,而后者則連續性交叉感知QRS波群。

2.1心房電極交叉感知QRS波群后觸發心室起搏

心房電極交叉感知QRS波群后經程控的A-V間期觸發心室起搏,形成人工性“室性早搏”,酷似起搏器感知功能低下。

2.2 心房電極交叉感知QRS波群后引發起搏周期 延長

心房電極交叉感知QRS波群后將導致起搏器節律重整,從而致使起搏周期延長[3]。此時,測量QRS波群與其后心房起搏脈沖的時距,和起搏器的基本起搏周期或短的起搏周期相等(圖3)。

圖3　雙腔起搏器心房電極交叉感知QRS波群,引發起搏周期延長

例3：患者女,77歲,臨床診斷：冠心病,病竇綜合征,植入DDDR起搏器兩年多。設置的起搏器參數：基本起搏周期860 ms,頻率70～100次/min,A-V間期200 ms。Ⅱ導聯(圖3)顯示DDD起搏心律,其起搏周期有0.68 s、0.95 s短長兩種,頻率63～88次/min,A-V間期0.20 s。經測量發現：較長的起搏周期R3-R4、R4-R5、R6-R7間期,其起搏脈沖A4、A5、A7分別與其前R3、R4、R6搏動的QRS波群中部的時距(R3-A4、R4-A5、R6-A7間期)剛好為0.68 s,與短的起搏周期相等,表明心房電極交叉感知了前一心室起搏QRS′波群,并使起搏器節律發生重整而導致起搏周期延長。心電圖診斷：① DDDR起搏心律；② 心房電極交叉感知起搏QRS′波群而引發起搏周期延長,提示心房電極感知功能過強。

3雙腔起搏器感知T波

雙腔起搏器感知T波,可以是心房電極交叉感知T波,也可以是心室電極感知T波。而所感知的T波可以是起搏、竇性或室性異位搏動。

3.1心房電極交叉感知T波后觸發心室起搏

雙腔起搏器心房電極交叉感知T波后經程控的A-V間期觸發心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不適當的起搏性心動過速(圖4)。前者為間歇性感知T波,易誤診為起搏器感知功能低下或房性早搏落在T波上觸發心室起搏；而后者為連續性感知T波,易誤診為狹義的起搏器介導性心動過速或起搏器頻率奔放現象。可根據T波頂峰上有無P′波重疊、ST段或T波上有無逆行P-波出現、T-V間期與起搏器設置的A-V間期是否一致及起搏器植入年限,來對上述情況進行鑒別。此時的起搏周期縮短為R(V)-T間期+A-V間期。

圖4　 雙腔起搏器心房電極持續性交叉感知T波后,

例4：圖4為示教用的模式圖。R1搏動系心房電極感知竇性P波后經設置的P-V(A-V)間期0.13 s觸發心室起搏,R2～R8搏動均為心室起搏,根據其前無P′波或逆行P—波出現,可排除房性心動過速觸發心室起搏或起搏器介導性心動過速。經測量：T波頂峰與其后心室脈沖的時距(T-V間期)剛好為0.13 s,與P-V(A-V)間期一致,可判定R2～R8搏動系心房電極持續性交叉感知T波后觸發心室起搏所引發的不適當的起搏性心動過速。

3.2心室電極感知T波后引發起搏周期延長

雙腔起搏器心室電極感知T波后將同時抑制心房、心室脈沖的發放,心電圖表現為起搏周期延長,引起不規則起搏或不適當的起搏性心動過緩。此時的起搏周期為Q-T間期+V-V間期(圖5)。

圖5　 雙腔起搏器心室電極間歇性感知T波后

例5：患者男,60歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器兩年。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 040 ms,頻率58～100次/min,A-V間期160 ms,心室后心房不應期310 ms。MV5導聯(圖5)顯示R1～R3、R5搏動為DDD起搏,其起搏周期1.04 s,頻率58次/min；而R4搏動的起搏周期突然延長到1.54 s,其前有延遲出現的自身P波,A3-P間期1.54 s,頻率39次/min,為竇性搏動或過緩的房性逸搏,故R4搏動系心房電極感知P波后觸發心室起搏與自身P波經房室結下傳,二者在心室內產生融合,形成室性融合波或偽室性融合波,該搏動ST段壓低、T波倒置。經測量發現：R3搏動的T波頂峰與下一個心室起搏脈沖的時距(T3-V4間期)剛好為起搏周期1.04 s,表明心室電極感知了該搏動的T波,并使起搏器節律發生重整而導致起搏周期延長。心電圖診斷：① 竇性搏動或過緩的房性逸搏；② DDD起搏心律、室性融合波或偽室性融合波；③ 心室電極間歇性感知T波導致起搏周期延長,提示心室電極感知功能過強；④ ST-T改變,請結合臨床。

4結束語

雙腔起搏器出現感知功能過強時,其心電圖表現是復雜多變的。本文分析了5例雙腔起搏器心房電極感知肌電波、QRS波群、T波后,觸發心室起搏或抑制起搏器輸出功能而引發起搏周期延長或心臟停搏的心電圖,還分析了一例心室電極感知T波后出現起搏周期延長的心電圖。期望本文對讀者分析雙腔起搏器感知功能過強的心電圖能有所幫助。

參 考 文 獻

[1] 何方田. 起搏心電圖學[M]. 杭州：浙江大學出版社, 2012：211.

[2] 賈邢倩, 王鳳秀. 起搏器頻率改變的常見原因[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2014, 23(2)：127-131.

[3] 郭繼鴻, 王斌. 人工心臟起搏技術[M]. 沈陽：遼寧科學技術出版社, 2008：249-250.

起搏器與起搏心電圖

收稿日期：(2015-01-19)(本文編輯：顧艷)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.015

[中圖分類號]R540.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0206-03

作者簡介：何方田,副主任技師,主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷,E-mail：heft01@163.com