并行心律在心電散點圖中的不同表現形式

王曼萍　劉鳴　向黎明

430022 湖北 武漢,武漢亞洲心臟病醫院心肺功能檢測中心

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并行心律在心電散點圖中的不同表現形式

王曼萍劉鳴向黎明

430022 湖北 武漢,武漢亞洲心臟病醫院心肺功能檢測中心

[摘要]運用Lorenz散點圖及t-RR間期散點圖,對三例經動態心電圖診斷為頻發室性早搏的患者解析出具有不同特征和表現形式的室性并行心律。在動態心電圖中合理使用心電散點圖這一工具,將大大提高復雜心律失常的檢出率。

[關鍵詞]散點圖；RR間期；室性并行心律；心電圖學

病例1：患者女,76歲。因“間斷心悸、胸悶兩年余,加重半月,近一個月間斷出現雙下肢水腫”就診。既往有肺結核、2型糖尿病及胃大部切除術、子宮切除術病史。心臟彩超提示心臟大小正常,EF值55%,室間隔稍厚,左室舒張功能減退。冠狀動脈增強CT檢查提示冠狀動脈粥樣硬化。門診心電圖提示“頻發室性早搏”,遂建議行24 h動態心電圖檢查以明確心律失常的發作情況。動態心電圖檢查結果提示：竇性心律,頻發單源性室性早搏(24 h共6 222次)。相應的24 h Lorenz散點圖(圖1)呈典型室性早搏四分布圖,即竇性心律沿45°線排列,呈“棒球拍”狀；早搏前點、早搏點形成分別平行于x軸和y軸的光點群；早搏后點在45°線附近與竇性心律成角分布,而在t-RR散點圖中呈間斷條帶狀分布；最短RR間期(室性早搏聯律間期)在24 h Lorenz散點圖和t-RR散點圖上有差別。

圖1　室性早搏在24 h Lorenz散點圖中呈四分布

因此,分析散點圖時,首先選擇t-RR散點圖中呈“粗帶”改變的部分,其1 h Lorenz散點圖(圖2)呈典型的倒“丫”字形改變,提示存在并行心律；再利用逆向技術,還原出其間實時心電圖片段,可見室性早搏多呈三聯律發作,并無聯律間期明顯變化的特點；接著,選擇t-RR散點圖中呈“三段式”分布的時間段,其1 h Lorenz散點圖(圖3)呈多分布圖形,即位于45°線上的竇性心律“棒球拍”近端和遠端各有一個倒“丫”字形,而據“棒球拍”的分布范圍估測：心律失常多發生于竇律約100次/min和60次/min時段。結合室性早搏單形性的表現,提示為同源不同頻率的室性節律,而并非兩種起源。

圖2　選定時段的1 h Lorenz散點圖

圖3　選定時段的1 h Lorenz散點圖呈雙倒“丫”字形改變

病例2：患者男,82歲。胸悶兩個月,因當地醫院冠狀動脈造影結果提示“三支血管均可見明顯鈣化病變,右冠狀動脈狹窄可能>50%”前來我院進一步治療。既往有高血壓病、2型糖尿病、慢性支氣管炎病史,曾行膝關節置換手術；自訴有“室性早搏”病史多年。心臟彩超提示舒張功能減退。為明確心律失常情況,建議患者行24 h動態心電圖檢查。動態心電圖檢查結果顯示：全天頻發室性早搏共18 179次。24 h Lorenz散點圖(圖4)呈四分布圖,有如下特征：① 竇性心律位于45°線上,呈“棒球拍”狀；② 室性早搏前點、早搏點相融合,形成垂直于45°線的光點群；③ 早搏后點在45°線遠端的減速區形成與其平行的光點群；④ 45°線近端與y軸接近平行分布的光點群為插入性室性早搏。為明確上述形似“滑翔機”的散點圖究竟為何種心律,在24 h t-RR散點圖上選擇呈“粗帶”的部分進行分析,其1 h Lorenz散點圖(圖5)呈現出接近倒“丫”字形改變的光點群,提示存在并行心律；利用逆向技術,還原出其間心電圖片段,可見室性早搏頻發且大多呈二聯律,且聯律間期表現為相對固定,并非并行心律的特征；故再次于t-RR散點圖上選擇條帶粗細變化最顯著之處,終于發現有聯律間期變化十分明顯的同源性室性早搏。

圖4　24 h Lorenz散點圖呈不典型多分布

圖5　選定時段的1 h Lorenz散點圖出現倒“丫”字形改變

病例3：患者女,63歲。因胸痛4年,加重一個月來我院檢查。既往無特殊病史。心臟彩超提示左室舒張功能減退；胸片顯示左心受累疾患、主動脈增寬。門診心電圖結果為竇性心律,室性早搏。建議行24 h動態心電圖檢查。動態心電圖檢查結果提示：頻發室性早搏,全天共12 695次。24 h Lorenz散點圖(圖6)呈類似房性早搏的四分布圖,有如下特征：① 竇性心律位于45°線,呈“棒球拍”狀；② 早搏前點、早搏點分別位于45°線兩側的減速區和加速區,且B線斜率>0；③ 早搏后點位于45°線遠端的減速區。故從t-RR散點圖中分別選擇光帶較細(圖7)和光帶較粗(圖8)的部分(提示RR間期變化較為明顯),顯示其1 h散點圖,發現有典型的倒“丫”字形改變,可以肯定存在并行心律,利用逆向技術,還原出其間心電圖片段,符合并行心律所具有的“聯律間期明顯不等”的特征性表現。

圖6　24 h Lorenz散點圖呈現房性早搏的特征

圖7　選定時段的Lorenz散點圖出現倒“丫”字形改變

圖8　心電圖呈現聯律間期不等的并行心律特征

討論室性并行心律常見于老年人和器質性心臟病患者,冠心病、高血壓性心臟病是最常見的病因。室性并行心律可與其他各種心律失常并存,其預后與基礎心臟病有關。并行心律對抗心律失常藥物比較耐藥,而耐藥性早搏(尤其是發生于老年人中)常提示并行心律所致。對于使用洋地黃的患者,室性早搏與室性并行心律的鑒別具有更為重要的臨床意義,因為前者常由洋地黃中毒引起,而后者則屬于非洋地黃中毒性心律失常[1]。當心功能改善后,室性并行心律常可消失。

室性并行心律在心電圖上有三大特點[2-3]：① 心室異位起源的寬QRS波形態相同而聯律間期不等；② 兩個相鄰的異位QRS波之間成等距離或整倍數關系,即存在一個最大公約數；③ 常出現不同程度的室性融合波。當心電圖出現上述特點時,并行心律的診斷無疑；但在上述特點不甚明確的情況下,亦不能完全排除并行心律,原因包括：① 較短的心電圖描記可能低估了室性并行心律的發生率；② 由于異位搏動的間期過長或太不穩定,未發現最大公約數；③ 并行心律由于兩種起搏點的相互保護、兩種起搏頻率的干擾比較“協調”,從而表現為相對固定的聯律間期。

動態心電圖由于其長時間(>20 h)記錄而使并行心律的規律得以充分體現。心電散點圖的應用,尤其是向晉濤等[4]用幾何畫板模擬出室性并行心律

散點圖倒“丫”字形變化的數學特性,從理論上證實了并行心律所具備的散點圖形態學特征,使并行心律的檢出率明顯提高。

本文中,病例1的并行心律表現為兩種不同的頻率范圍,提示室性起源的異常節律的頻率也具有隨主導節律的變化而變化的特點,即在一定程度上亦受自主神經的調節。病例2的24 h Lorenz散點圖實際上是室性早搏二聯律與并行心律散點圖特征的“組合”。通過24 h Lorenz散點圖解析出倒“丫”字形的特征,從而使表現為“假性”室性早搏二聯律的并行心律得以澄清。病例3的24 h Lorenz散點圖形似房性早搏的四分布圖,與心電圖片段所表現出的明確的室性早搏的QRS形態特征相矛盾；通過分段解析其圖形特征,確認具有室性并行心律的典型改變。而24 h Lorenz散點圖不典型的原因可能是早搏頻發,在某一時段其聯律間期表現為相對一致性或早搏呈插入性,而使RR間期失去并行心律的規律改變,導致Lorenz散點圖未能表現其典型特征,使診斷出現混淆。

Lorenz散點圖與t-RR間期散點圖的應用使動態心電圖分析具有了從整體到細節的分析邏輯[5],對于復雜心律失常,也常可從全局觀上找到一個合適的“切入點”,而后抽絲剝繭、逐一梳理。因此,在動態心電圖中嫻熟、合理地使用這一工具,將大大提高臨床醫師對復雜心律失常的檢出率及診斷正確率。

參 考 文 獻

[1] 陳清啟. 心電圖學(上卷)[M]. 2版. 濟南：山東科學技術出版社, 2012：734-750.

[2] 李方潔, 向晉濤. 心電散點圖[M]. 北京：人民衛生出版社, 2014：131-150.

[3] 蘇拉維茨, 尼蘭斯. 周氏實用心電圖學[M]. 郭繼鴻, 洪江, 譯. 5版. 北京：北京大學醫學出版社, 2004：395-397.

[4] 向晉濤, 景永明, 李方潔. 室性并行心律的數學特性與散點圖形態特征[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2012, 26(4)：292-294.

[5] 劉鳴, 向晉濤, 呂航. 心電分析的新思路：根據散點特征標識心電波形[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27(1)：76-78.

Different manifestations of pararrhythmia in ECG scatterplotsWangMan-ping,LiuMing,XiangLi-ming(Cardiac and Pulmonary Function Testing Center, Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan Hubei 430022,China)

[Abstract]By Lorenz plot and t-RR interval scatterplot, ventricular parasystole with different characteristics and manifestations was identified in three patients diagnosed with frequent ventricular premature beat by ambulatory electrocardiography(AECG). It implies that proper application of ECG scatterplot as a tool in AECG analysis will greatly increase the detection rate of complex arrhythmias.

[Key words]scatterplot; RR interval; ventricular parasystole; Electrocardiography

收稿日期：(2015-05-05)(本文編輯：顧艷)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.003

[中圖分類號]R540.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0161-04

通信作者：劉鳴,E-mail：liumingyhd@hotmail.com

作者簡介：王曼萍,主治醫師,主要從事無創心電學研究。

基金項目：武漢市臨床醫學科研項目(WXI5B01)