關注特殊人群結核病的治療

伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

·綜述·

關注特殊人群結核病的治療

伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

在結核病標準方案治療過程中,由于肝腎功能損傷、藥物過敏反應、胃腸道反應、糖尿病、老年及兒童結核病而影響治療,通過本所長期工作經驗積累及相關文獻復習,總結關于結核病特殊人群治療辦法,現綜述如下。

結核病；標準方案；特殊人群；治療辦法

作為一種全球性傳染性疾病,結核病的化學療法(化療)一直倍受人們關注,自標準化方案問世以來,結核病的發病率、患病率、死亡率均呈下降趨勢［1］,幾十年大量實踐證明,標準化初治方案2HRZE/4HR和復治方案2HRZES/6HRE(數字代表月數)能使患者治愈率達90%以上,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素,但是由于治療中出現肝腎功能損傷、過敏反應、胃腸道反應、老年及兒童用藥的局限性及耐藥情況的出現,結核病的化療方案要重新調整和藥物重新選擇,實際上標準化療方案并不能適用于所有病例［2］,結核病臨床醫生要根據患者的具體特點制定出具體的治療方案,采取合理的治療措施,保證患者的治療方案順利完成。

1 肝功能損傷

抗結核藥物常見的反應為藥物性肝損傷(DILI),我國的DILI發生率為 l8%～30%,全球DILI發生率高達13.9/10萬［3］,DILI大多發生在治療的前2個月內,其中重度DlLl是抗結核最危險因素,病死率達22.7%［4］,據報道使用呲嗪酰胺DlLl發生率最高,其次是利福平、異煙肼,當DlLI丙氨酸轉氨酶(ALT)超過正常值2倍以上時標準化治療方案己經不能再使用,只能選擇喹諾酮類、乙胺丁醇、氨基糖甙類等肝損傷小的藥物重新組織治療方案并增加護肝藥物,待肝功能恢復重新再調整治療方案逐步加入相應藥物,適當延長治療時間達到治愈標準。

2 腎功能損傷

腎功能損傷多由基礎疾病引起,如腎小球腎炎、腎臟綜合征等,治療方案中盡量避開腎損傷大的藥物,美國FrancS·J·Curry國家結核病中心、英國胸科協會、中國防癆協會對腎功能不全結核病患者治療意見［5］: ①腎功能不全者需延長服藥間隔時間而不是減少劑量;②吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星主要經腎臟代謝,如腎功能損傷或不全根據腎小球濾過率增加服藥間隔時間3次/周;③異煙肼、利福平、莫西沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸主要經肝臟代謝可以常規使用。

3 過敏反應

結核藥物的過敏反應多發生在用藥后數日內,由于藥物過敏因素在體內蓄積也少見數月后,一線藥物常見的不良反應為利福平,其次為異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺,主要表現為皮疹、發熱,部分患者可出現一過性肝功能異常,如果出現過敏反應首先抗過敏治療,經驗性停用可疑藥物,或者采用Ross、島尾脫敏方法脫敏,停用過敏藥物后根據不同情況運用喹諾酮類、氨基糖甙類重組方案,保證有效地抗結核治療,原則上利福平、鏈霉素過敏禁止脫敏治療。

4 胃腸道反應

如果患者出現惡心、厭食、嘔吐等癥狀時可在標準方案治療基礎上改變服藥方法及途經減輕不良反應,如飯后或睡前服用藥物,或者用多潘立酮、甲氧氯普胺、健胃消食片、木香順氣丸等對癥治療,如果出現嚴重嘔吐、腹脹不能進食,在排除肝、腎損傷藥物小劑量開始服用,如吡嗪酰胺可0.25 g/次,3次/d開始逐漸加至正常劑量,如果不能耐受可用左氧氟沙星代替,利福平如果不能耐受可用利福噴丁代替。

5 結核病合并糖尿病

糖尿病最容易罹患結核病,糖尿病可延長肺結核的診斷時間并使病情加重［6］,糖尿病患者感染結核菌后發展為活動性肺結核是非糖尿病的2～4倍［7］,如果血糖控制不好或波動可影響治療效果,容易形成耐藥或治療后復發,應視患者療效適當延長療程。

6 老年及兒童結核病

老年結核病在采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療時不良反應率高于年輕患者［8］,老年人更易發生肝損傷,老年患者隨年齡增加治愈率顯著降低,病死率顯著增加［9］,含左氧氟沙星與含吡嗪酰胺治療老年肺結核近期療效相當,但含左氧氟沙星方案不良反應明顯少于含吡嗪酰胺方案且安全性好［10］,高齡患者在藥物選擇上應減少藥物的種類,可以選2～3種藥物組成治療方案,老年患者肝、腎功能衰退藥物代謝減慢故藥物血藥濃度高,治療上適當減少藥物劑量,高齡老人盡量不使用吡嗪酰胺,警惕無癥狀肝損傷,吡嗪酰胺治療老年患者時刻密切監測肝腎功能每2周監測1次［11］,治療上可用左氧氟沙星代替吡嗪酰胺,利福噴丁代替利福平。兒童指年齡＜10歲的群體,易患血型播散型肺結核、淋巴結核、結核性腦膜炎,所以治療方案應當延長,不能執行標準方案,5歲以下兒童由于藥物代謝較快應選擇劑量范圍的上限［12］,兒童不能指示出視神經炎的癥狀乙胺丁醇慎用。喹諾酮類影響兒童軟骨發育,臨床慎用。

7 小結

結核病治療中提倡標準化方案的前提下,應重視特殊人群在治療藥物及治療方案的特殊性,合理運用藥動學、藥效學、細菌學及臨床經驗中的總結,制定出合理的化療方案,減少和消除結核病的傳染源。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.223

2016-01-18］

476000 商丘市結核病防治所