1例高血壓腦出血二次出血患者的術后護理

馮瑞霞 崔茜 解璐

1例高血壓腦出血二次出血患者的術后護理

馮瑞霞 崔茜 解璐

對1例高血壓腦出血再次出血患者的臨床資料進行回顧性分析,總結1 例高血壓腦出血再次出血患者的術后護理經驗及護理效果。得出高血壓腦出血再次出血患者,只要發現及時,積極治療,有利于患者順利康復,提高患者術后的生活質量。

高血壓；腦出血；術后護理

高血壓是以血壓升高為臨床表現,是最常見的慢性病。高血壓自身并不可怕,但它的并發癥給患者所帶來的痛苦將不可預測。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的20%～30%,高血壓性腦出血是非創傷性顱內出血最常見的病因［1］。高血壓腦出血患者術后病死率高,一定要密切觀察瞳孔和生命體征變化,通過降低顱內壓,消除水腫,恢復腦組織功能。

1 臨床資料

患者,男,62歲,以突然意識喪失1 h入院。血壓(BP) 200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),CT示右側基底節出血破入腦室,量約60 ml,急診手術,在全身麻醉下行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術”。在術后第10小時,發現患者雙側瞳孔不等大,左3 mm右4 mm,對光反射遲鈍,快速復查CT,回示: 血腫腔出血量增多,量約50 ml,急診行“血腫腔清除術”。患者手術1周后神志清醒,左側肢體活動障礙,生命體征穩定,從ICU轉入病房。

2 術后護理

2.1意識和瞳孔的觀察 意識和瞳孔的觀察是腦出血術后觀察的重中之重。①意識狀態是反映大腦皮質功能和腦干功能狀態,通過格拉斯哥昏迷評分(GCS)可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度,分數越低反映意識狀態越嚴重。②其次是患者的瞳孔,其內容包括形態、大小、對光反射。若患側瞳孔早期縮小,或忽大忽小,表明有出血的可能性。逐漸增大并＞6 mm,且邊緣不整齊,對光反射遲鈍或消失,提示小腦幕切跡疝。若雙側瞳孔散大,直徑＞6 mm,對光反射減弱或消失,提示腦干損傷或形成小腦扁桃體疝。雙側瞳孔縮小固定,并不規則,對光反射消失,可能是蛛網膜下腔出血波及腦橋所致［2］。術后24 h內每30分鐘觀察一次瞳孔,如有變化應及時告訴醫師,行CT檢查以明確診斷。此患者發現及時,為再次手術爭取時間,及早解除壓迫周圍腦組織引起腦組織的損傷,為患者的恢復奠定了基礎。24 h后可改為1 h觀察瞳孔一次,如病情穩定可改為2 h一次。腦出血患者即使神志清醒,也要定時觀察瞳孔變化。

2.2病情觀察 生命體征的觀察: 患者術后入ICU,實行床旁心電監護,觀察患者生命體征的變化。①血壓: 患者術前有高血壓,故術后的血壓太低不能滿足大腦的血供,使大腦缺血缺氧,而使顱內壓增高且太高會引起再次出血,所以觀察發現血壓140～160/90～100 mm Hg時,患者脈搏、呼吸平穩,顱內壓正常,尿量150 ml/h,頸內靜脈血氧飽和度(SpO2)是70%。②脈搏: 術后患者的脈搏基本正常,如果脈搏快,則要考慮是否體溫升高,血容量不足,藥物影響,還有就是有顱內壓增高的可能;如果慢,則說明有循環衰竭的可能。③體溫:手術或血腫刺激丘腦下部可出現中樞性高熱,中樞性高熱不好控制,一般采取亞低溫治療。使患者處于亞低溫狀態,可以降低腦部的氧耗和腦細胞的代謝,從而減少腦水腫。

2.3呼吸機的管理 正確使用呼吸機: ①過度通氣維持二氧化碳分壓(PaCO2)在30～35 mm Hg時,對降低顱內壓最有利,只有在CT和體征表現顱內壓增高時可以短期使用［3］；②一般盡量減少呼氣末正壓,以利于頭頸部靜脈回流,以降低顱內壓［4］。所以合理調整呼吸機參數,合理的氣道管理是救治成功的關鍵。

2.4腦組織灌注的觀察 顱內壓升高,使腦血液循環障礙;顱內出血,使腦血流灌注減少;腦水腫,造成腦組織發生功能和結構的損害;腦缺氧,造成腦細胞代謝障礙。為滿足腦組織灌注措施為: ①患者靜臥,床頭抬高15～30°,意識障礙,取側臥位,禁臥患側;②高流量吸氧,保持呼吸道通暢;③吸痰前吸純氧;④保持引流管通暢;⑤準確記錄出入水量,檢測尿量,尿比重。⑥補足血容量,低血壓可使預后不良,因此顱內壓增高時首先應用鎮靜肌松藥和腦脊液引流,進一步的措施可在補充液體后用甘露醇;低血容量患者在適合應用甘露醇之前可先進行過度通氣。

2.5引流管的護理 ①各種引流管要妥善固定,定時擠壓,防止引流不暢,而使顱內壓升高;②腦室引流管開口平臥位應高于側腦室平面10～15 cm,側臥位應以正中矢狀面為基線,高出15～18 cm。引流量≤500 ml/d,如果引流速度快,易出現顱內壓驟然下降,有可能再次出血或腦疝,此時可提高引流管的位置;如果引流速度過慢,可降低引流管的位置;③引流管內液面有波動說明引流通暢;④注意觀察引流的顏色、性狀、量。

2.6基礎護理 由于患者臥床時間長,就必須注意4大并發癥：①墜積性肺炎: 要勤翻身,拍背體療,機械排痰4次/d,勤聽肺部呼吸音,及時吸痰;②泌尿系感染: 每天尿管護理,嚴格無菌操作;③下肢靜脈血栓: 要加強肢體按摩,抬高下肢,觀察末梢血運,包括皮膚的溫度、顏色、足背動脈的搏動情況,如有異常,及時報告醫師;④壓瘡: 預防壓瘡要做到六勤一交班,包括勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理,注意交接班。

3 小結

高血壓腦出血術后,由于手術或顱內壓增高的原因,在24 h內出血的可能性極大,所以嚴密觀察患者的瞳孔和生命體征的變化,對判斷患者顱內再次出血以及遲發出血的發生有重大意義,為再次手術贏得時間,從而減少了腦出血的病死率,可提高患者生存質量。

［1］王維治.神經病學.北京: 人民衛生出版社,2004:145-146.

［2］王會敏.高血壓腦出血患者100例術后護理體會.中國醫刊,2013,48(2):92-93.

［3］王麗華,李慶印.ICU專科護士資格認證培訓教程.第2版.北京: 人民軍醫出版社,2011:101-102.

［4］吳芳菊,熊美泉.重型顱腦損傷術后應用呼吸機的護理.實用臨床醫學,2015,16(3):89-90.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.164

2015-12-22］

450000 鄭州市第七人民醫院重癥醫學科(ICU)