瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓的療效研究

高洋 莊熙晶 石磊

瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓的療效研究

高洋 莊熙晶 石磊

目的探討瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓的臨床療效。方法64例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者,依據(jù)肺動脈高壓程度分為輕度組(22例)、中度組(24例)及重度組(18例),均采用瓣膜手術(shù)治療。比較三組臨床療效。結(jié)果重度組并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%,高于中度組的29.2%和輕度組的4.5%；中度組高于輕度組,對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓臨床療效較好,但術(shù)前肺動脈高壓水平正相關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,為此需積極降低肺動脈高壓。

瓣膜手術(shù)；心臟瓣膜病；肺動脈高壓

繼發(fā)肺動脈高壓常見病因為心臟瓣膜病,因左心室前負(fù)荷增加且長期被動重建肺血管后發(fā)生。心臟瓣膜術(shù)后肺動脈高壓又會導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加,導(dǎo)致術(shù)后低心排出量與右心功能障礙,對手術(shù)成功率產(chǎn)生影響。為此圍術(shù)期一定要保護(hù)心肺且對肺高壓予以積極控制,可加快術(shù)后恢復(fù)速度且減少死亡現(xiàn)象。臨床治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓主要目標(biāo)在于對其生活質(zhì)量予以改善,減少死亡現(xiàn)象。為實現(xiàn)治療目標(biāo),病因治療為關(guān)鍵所在。常規(guī)內(nèi)科治療只能改善臨床癥狀,無需將病程進(jìn)展延緩。手術(shù)為當(dāng)前首選療法,盡早手術(shù)可將肺動脈高壓徹底糾正。研究稱［1］外科手術(shù)治療心臟瓣膜病變患者時能否開展手術(shù)并非取決于肺動脈壓水平,即使該水平比體循環(huán)壓力要高也不會成為手術(shù)禁忌證。為具體探討瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓的臨床療效,現(xiàn)將64例患者納入本研究,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于本院心血管外科2015年6月～2016年6月收治的心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者64例。其中男29例,女35例,年齡22～67歲,平均年齡(36.4±10.7)歲；病程2～14年,平均病程(6.7±2.5)年；心功能NYHA分級：16例為Ⅱ級,40例為Ⅲ級,8例為Ⅳ級。術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖、心電圖、臨床癥狀及X線胸片確診存在肺動脈高壓合并癥。用超聲心電圖對肺動脈收縮壓(PASP)值予以測量,依據(jù)肺動脈高壓程度分為輕度組(22例,PASP 35～50 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、中度組(24例,PASP 51～70 mm Hg)及重度組(18例,PASP>70 mm Hg)。

1.2 手術(shù)治療 64例患者均接受瓣膜手術(shù)治療,麻醉方式為全身麻醉,開展中低溫體外循環(huán)。全部選擇膜肺,將白蛋白添加至體外循環(huán)預(yù)充液內(nèi),為保護(hù)心肌將高濃度鉀含血停搏液灌注至冠狀動脈口或主動脈根部,冰屑對心臟表面行降溫處理。置換二尖瓣時將瓣下結(jié)構(gòu)盡量保留,術(shù)中對三尖瓣予以常規(guī)探查,若關(guān)閉不全則開展Kay’s成形術(shù)或De’Vega法環(huán)縮術(shù),若三尖瓣關(guān)閉不全為重度者行環(huán)形成形術(shù)。心臟復(fù)跳后開展注水試驗對三尖瓣關(guān)閉程度予以判斷,復(fù)溫后對部分患者開展超濾,結(jié)合患者紅細(xì)胞壓積、血容量對超濾濾出量及速度予以選擇。心臟復(fù)跳后即刻給予5～10 μg/(kg·min)多巴胺及0.5 μg/(kg·min)硝普鈉或硝酸甘油。重度組常規(guī)加用0.5 μg/(kg·min)米力農(nóng),若術(shù)中難以脫離體外循環(huán)機則加用0.05～0.15 μg/(kg·min)腎上腺素與0.1 μg/(kg·min)前列腺素E1,術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定后可逐漸減少上述藥物劑量。對重度組患者術(shù)中常規(guī)將臨時起搏導(dǎo)線放置好。術(shù)后開展重癥加強護(hù)理病房(ICU)監(jiān)護(hù),強化呼吸道管理,重度組將呼吸機輔助時間適當(dāng)延長,給予藥物對心肺功能予以改善,并開展降肺動脈壓治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對比三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

重度組并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%,高于中度組的29.2%和輕度組的4.5%；中度組高于輕度組,對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

心臟瓣膜病為我國成人發(fā)生率最高的心臟病,該病有復(fù)雜病因,如感染性心內(nèi)膜炎、退行性變、風(fēng)濕性心臟病及外傷致腱索斷裂脫垂等［2］,其中最主要的病因為風(fēng)濕性心臟病。心臟瓣膜發(fā)生器質(zhì)性病變后會導(dǎo)致血流動力學(xué)改變明顯,此時需開展手術(shù)治療。當(dāng)前外科手術(shù)為本病首選療法,患者接受手術(shù)治療后可明顯改善其心功能與血流動力學(xué),進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。心臟瓣膜病易合并肺動脈高壓,因瓣膜關(guān)閉不全或狹窄等間接或直接將肺血管容量負(fù)荷改變,導(dǎo)致肺血管長時間處于被動重建過程后誘發(fā)肺動脈高壓。此類患者肺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化或肌性肺動脈中層增厚等病理變化,可能關(guān)聯(lián)于肺靜脈壓上升致使血管內(nèi)膜水腫與肺間質(zhì)等［3］。肺組織病變嚴(yán)重程度直接受到肺動脈高壓影響,但多數(shù)患者為輕中度肺血管病理改變,不致于阻塞血管腔。

長期肺動脈高壓與肺間質(zhì)水腫反復(fù)發(fā)作會改變肺組織結(jié)構(gòu),升高肺血管阻力且減退呼吸功能,進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險。但重度肺動脈高壓不會直接影響死亡,只需開展圍術(shù)期心肺保護(hù)工作,可將肺動脈壓力有效降低,強化心肺功能,確保手術(shù)成功率。研究稱［4］肺動脈壓力正相關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本文研究結(jié)果顯示,重度組并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%,高于中度組的29.2%和輕度組的4.5%；中度組高于輕度組,對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實該結(jié)論。術(shù)后及時開展機械通氣輔助治療可對肺部并發(fā)癥予以有效防治,為此術(shù)后應(yīng)盡早止痛鎮(zhèn)靜且充分供氧,將不必要的刺激減少,將輔助呼吸時間適當(dāng)延長,強化呼吸道管理,若有必要將氣管切開。這樣一來多數(shù)患者術(shù)后肺動脈高壓會降低,但受到術(shù)后疼痛、心功能降低、缺氧及交感神經(jīng)興奮等因素增加肺阻力影響肺動脈高壓仍無法恢復(fù)正常［5］。此外,持續(xù)肺動脈高壓會加重右心負(fù)荷,擴(kuò)大右心甚至損害右心且不可逆,對擴(kuò)大三尖瓣環(huán)恢復(fù)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致惡性循環(huán)［6］,為此在術(shù)中還需對三尖瓣予以常規(guī)探查,若關(guān)閉不全明顯則將三尖瓣反流糾正,可改善右心功能,將遠(yuǎn)期療效增強。

綜上所述,瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓臨床療效較好,但術(shù)前肺動脈高壓水平正相關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,為此需開展圍術(shù)期肺動脈高壓監(jiān)測與處理工作,以強化手術(shù)效果,改善預(yù)后。

［1］羅業(yè)春.70例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)療效分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(5):37-38,41.

［2］趙科研,尹宗濤,李新民,等.老年瓣膜病合并重度肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)的療效.中國老年學(xué)雜志,2015,35(21):6091-6093.

［3］劉桂棟,曾凡強,李偉,等.心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)的臨床療效觀察.中國醫(yī)藥指南,2013(34):98-99.

［4］常新,李紅衛(wèi),趙根尚.老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術(shù)療效的影響因素.中國老年學(xué)雜志,2016,36(3): 670-672.

［5］劉子由,唐志賢,田承南,等.心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)的臨床分析.江西醫(yī)藥,2015(8):769-770.

［6］陳紅衛(wèi).瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病合并肺動脈高壓的療效研究.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014(11):7-9.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.023

2016-10-25］

116033 大連市中心醫(yī)院心血管外科二病房