西方發達國家白內障專科醫生手術培訓模式探討

陳 達，鄭 策

·眼科教學·

西方發達國家白內障專科醫生手術培訓模式探討

陳 達1，鄭 策2

老年性白內障仍然是我國盲和中、重度視力受損的主要原因，約占50%，白內障顯微手術是有效的治療方法，每年的白內障手術率亦在不斷增長，因而對接受過良好顯微手術訓練的手術者有較大需求。而當今日益復雜的各種因素已經影響到了眼科手術醫生的培訓質量，我們需要找到一種既安全又可控的方法來培訓內眼顯微手術技能。本文在介紹西方發達國家白內障專科醫生手術培訓模式的基礎上對相關問題進行了探討。

顯微手術技能；培訓；白內障

目前，老年性白內障（Cataract）仍然是我國盲和中、重度視力損傷的主要原因，約占50%，而總體白內障手術覆蓋率僅為35.7%[1]。2009年我國百萬人口白內障手術率（cataract surgery ratio，CSR[2]）達到796.2例[3]，遠低于印度（4076例/百萬人口）和新加坡（4289例/百萬人口）[4]。這除與年齡增長、經濟狀況及受教育程度有關外，還與中國眼科醫生人力資源分布不平衡有關[5]。規范化培訓基層醫生和年輕醫生的手術技巧至關重要，這能夠有效提升我國白內障手術覆蓋率，減少可逆性盲[6]。

自2005年以來，我國白內障的手術培訓得到了較快發展，通過一系列扶貧行動以及依托一些顯微手術培訓中心開展的白內障手術培訓項目，白內障手術醫生數量明顯增加，手術效果也得到明顯提升[6-9]。這些培訓計劃有一個共同點就是都參考了英美國家標準的住院醫生手術培訓程序，為讓更多國內同行對于白內障手術培訓模式有更進一步了解，本文對此進行了綜述。

顯微手術是眼科住院醫生培訓期間需要具備的關鍵技術之一[10]，Binnebaum以及Volpe’s的調查發現，大約1/10的住院醫生學習白內障手術存在障礙，而80%的第三年住院醫生均經歷過手術事故[11]。由于諸如保險公司，醫院以及病人權益組織等各種利益相關者確信住院醫生已無法應對當今日益復雜的醫療保健體系，美國畢業后醫學教育認證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在考核中特別強調了住院醫生的手術技能評估。當然，這也使美國的醫學教育者們倍感壓力。為了讓住院醫生能夠達到所規定的要求，提高顯微手術技巧，縮短受訓者學習曲線，大量新技術及能力評估方法已被運用于住院醫生手術培訓中[12]。

1 課程設計

Bonnie等認為受訓者必須首先具備很好的認知能力、靈巧的雙手以及良好的三維立體視覺。一個良好的培訓計劃必須是全方位能力的培養，而不僅限于臨床專業知識[13]。Nguyen發現主治醫生們都不情愿告知患者會有住醫院醫生參與手術，且在被告知的患者中僅有16%的人會同意住院醫生參與手術[14]。一項病人調查顯示，約78%的病人理解住院醫生需要參與手術學習的事實，但僅有57%的病人愿接受高年資受訓醫生主刀手術[15]。事實是，雖然大多數患者知道手術治療并不總是能完全成功，但許多人仍然無法接受術后效果不佳的事實。因此學習如何與患者良好溝通與交流，也是課程設計需要考慮的重點[12]。此外，培訓課程必須能在學習曲線的早期指出學員存在的問題并進行修正[13]。

2 手術實驗室訓練（Wetlab）

2.1 概況

2005年末，在認識到手術實驗室技能培訓的優勢后，ACGME公布了一套新的手術動物實驗室標準，要求培訓中心必須定期為住院醫提供顯微手術培訓[16]。這可以讓受訓者在沒有壓力的環境下增加手術自信與手術技巧，使病人更安全[13]。在英國，皇家眼科學院規定住院醫在培訓期間必須參加為期3 d的包含超聲乳化技術的顯微手術課程[17]，而美國不同，除了培訓中心定期進行手術培訓外，全年都會有商業贊助性質的顯微手術培訓課程例如愛爾康公司的CORE計劃[13]。為了開展高質量的培訓，馬薩諸塞眼耳鼻喉醫院的Henderson的團隊通過與美國全境的臨床醫學教育者的共同努力開展了一個名為“哈佛白內障手術訓練強化課程”，該課程旨在通過對獨立手術步驟的高質量詳細講解和實驗室訓練提高受訓者的手術能力。當然，這些課程是可以自由選擇的[18]。目前在國內的培訓模式中，理論培訓、觀看白內障手術錄像、動物眼訓練也已是必不可少的重要環節[6，8-9，19]。其中傳統的模擬眼訓練包括角膜縫合、肌肉縫合、打結、角膜穿刺、撕囊以及超聲乳化刻槽劈核技術的學習[20]。為了保證動物眼訓練的效果，愛荷華大學的一項研究強調指出，實驗室助教對住院醫生的培訓進行同步指導，可以增加學員的學習主動性[21]。也有人討論提出應針對畢業后住院醫生的培訓建立一個全國集中性的，規范化的，高質量的實驗室訓練計劃[16]。針對白內障手術，Oetting通過研究相關文獻后，指出在模擬眼階段訓練的難點內容應該是撕囊和超聲乳化練習[12]。而為了最大限度增加手術實驗室訓練的效能，有人針對性地開發出了具有表面效度和結構效度的實驗室技能評價標準——ESSAT（Eye Surgical Skills Assessment Test）[20]。

2.2 超聲乳化白內障模型的制作

為了增加練習超聲乳化時動物眼的真實感，有人提出將人眼晶狀體核放入動物眼囊袋中進行超聲乳化訓練[22]，此方法雖能夠模擬核的硬度與感覺，但畢竟人眼晶狀體核數量有限。日本學者找到了一種常見食物結合豬眼模擬白內障模型的方法[23]，他們發現栗子肉通過烤、烤+水煮以及糖水煮三種不同烹調方法可以模仿軟、中、硬三種不同硬度的晶體核。通過此種方法，沒有超聲乳化經驗的手術醫生，可以很好地掌握刻槽、劈核等操作技巧。此外，國內也有學者[24]指出使用甲醛制作白內障模型可以大致模擬出不同硬度白內障核的情況，但要求甲醛濃度適中，若使用10%的甲醛溶液一般要1 h才能接近2～3級核硬度，且甲醛容易腐蝕超聲乳化手柄及管道系統，所以在操作前可以先用水將前房中的甲醛置換出來后再進行超聲乳化。

2.3 動物眼訓練存在的問題

雖然動物眼訓練是一種很有價值的方法，但也還是存在不足，比如說豬眼的囊膜厚、韌、彈性大，甲醛制作的核硬化不太均勻[24]。此外，在試驗室用大頭針固定動物眼是不能準確模擬真實手術環境的[18]。Otto[25]發明了一種利用真空管固定眼球的裝置，發明者認為該裝置不僅可以固定眼球，還能通過調整真空管模擬眼球由軟變硬的各種眼壓狀態。

3 虛擬現實技術

隨著計算機虛擬現實仿真技術在醫學領域的廣泛應用[26-27]，人們越來越認識到這是一種高效、系統的學習方法。在當今體系下，病人對手術預期效果的不斷增加，手術量的減少以及越來越苛刻的手術時間限制都迫使教育者們需要尋找更加好的替代品來提高培訓者的操作經驗[13]。雖然眼科領域已開發出很多不同種類的手術模擬系統，但EYESi模擬器（VRMagic，Mannheim，Germany）是當今市面唯一一款商業應用的，可以進行前后段手術模擬的計算機視覺模擬仿真系統，它可以有效模仿撕囊以及超聲乳化等操作，這一設備的優勢在于既可以模擬實驗室的顯微手術練習又能最大限度地達到病人的手術預期效果[13]，使住院醫能夠根據他們自己的節奏在沒有壓力的環境中進行練習，即便是更加復雜的手術技術[28]。Madeleine等通過隨機雙盲試驗發現利用EYESi重復訓練可在訓練早期得到快速提升[29]。Lam等人通過對住院醫模擬器訓練前后結果的評估，也認為兩者之間存在顯著差異[30]。視覺模擬系統在眼科領域的應用前景光明，但這并不意味著有了視覺仿真模擬系統就能完全替代臨床的個性化訓練[31]。

4 評估系統

在英國，第7年的住院醫生至少需要獨立完成350例白內障手術，美國則要求第3年住院醫生需要獨立完成86例白內障手術[32]。有報道指出，使住院醫技巧得到迅速提升的手術基數應該在獨立完成120例左右，這時手術平均完成時間約為26.8 min[33-34]。作為超聲乳化手術最常見并發癥，后囊膜破裂（posterior capsular rupture，PCR）在初學者的發生率為5%[35]，而獨立手術醫生的PCR發生率＜1.5%[36]。另一項連續4年對680名受訓者超聲乳化手術的研究發現，在完成80例手術后玻璃體丟失率從5.1%迅速下降至1.9%[37]。從以上數據，是否可以認為若要明顯提升手術技能就必須要獨立完成80例手術呢？且并發癥的發生率一定會＞5%？Roger通過一項10年的回顧性分析發現，若是能在課程初期即制定一套行之有效的手術技能評價方法就可以明顯降低住院醫生手術并發癥發生率[38]。50例手術或許是掌握超聲乳化技術的最小限度[32]。那么如何客觀可靠地評價手術能力呢？

OSATS（Objective Structured Assessment of Technical-Skill）系統利用利克特量表（Likert scale）細分手術過程中的每個步驟并設定評價分值。評估者根據住院醫生在各種模擬手術任務中的表現，參照專業任務評分細則進行打分。雖然該方法仍然依賴于評估者的判斷力，但通過設置各種評分細則已經將盡可能多的主觀因素從技能考核中剔除[20]。Reznick等[39]發現該方法在眼科評估中具有很好的結構效度和有效性[39]，隨后的研究也證實了該結果[40-41]。該評價方法能夠有效區分獨立完成少于50例，50～250例的受訓者間的差異，它能指出手術經驗不足者（＜50例）在撕囊、穿刺以及切口制作的不足。但有意思的是這種評價方法不能區分250例以上手術經驗的受訓者間的差異[12]。因此哈佛大學[42-43]在此基礎進一步細化發展，開發出用途更加廣泛的新評估體系，即現在通用的OASIS（the Objective Assessment of Skills in Intraocular Surgery）以及GRASIS（Global Rating Assessment of Skills in Intraocular Surgery）。除了2005年推廣的兩種評價方法外，美國的醫學教育者們也在探索其他類型的評價方法，希望能更多地幫助住院醫生們客觀評價手術技能。

愛荷華大學的研究者提出根據ACGME的考核要求，讓教員根據住院醫生在病例處理過程中的表現，按照Dreyfus技能獲取模型，將學習過程分為五個不同的階段：“新手”“高級初學者”“勝任”“精通”和“專家”，此方法不僅僅是對發展過程的消極觀察，它同時描述了人們在不同階段應該如何應對，最終形成自我解決問題的方法和模式[12]。

Gauba提出“失誤分析”也不失為一種評價白內障手術能力的方法，他的團隊通過對不同手術團隊進行的“HRACS（Human Reliability Analysis of Cataract Surgery）”研究發現，手術經驗豐富的醫生很少犯錯，而經驗較少的手術醫生在劈核和碎核過程中最容易犯錯[44]。但Oetting認為這種評價方法更適合于判定受訓期間的手術風險以及評估手術學習進度[12]。

住院醫生在受訓過程中，因為經驗的缺乏，容易發生手術并發癥。Bhagat報道說5年住院醫手術并發玻璃體丟失的發生率為5.4%[45]。此外的多項研究[46-47]都提示在住院醫生手術并發癥中以玻璃體脫出最常見。這也是某些作者提出將PCR發生率作為能力評價標準的原因。那么如何減少手術并發癥？Preston[48]的團隊通過對入選的2434例超聲乳化手術進行回顧分析后指出懸韌帶異常、癡呆、有玻璃體手術史、手術眼為左眼、最差矯正視力以及年齡均為玻璃體并發癥的危險因素，其中以懸韌帶異常和癡呆患者危險因子最高。因此，作為培訓者應該在學習曲線早期受訓者經驗不足的情況下，嚴格篩查病人，降低手術及培訓風險。

5 結語

白內障（Cataract）仍然是我國盲和中、重度視力損傷的主要原因，我國百萬人口白內障手術率相對于世界其他國家仍有差距。筆者作為一名住院醫生，于2012年10月—2013年4月期間參加了汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科（Joint Shantou International Eye Center，JSIEC）組織的張萬州白內障顯微手術培訓班（ASCRS培訓班），該院作為國內頂尖眼科中心之一，是《中華健康快車顯微手術培訓中心》項目培訓醫院，具有豐富的白內障手術培訓經驗。學習期間，筆者深刻體會到一個標準的規范化培訓制度能夠讓年輕醫生“安全的”汲取知識，而不是以病人的手術安全為代價換取技能水平的提升。作為一名受訓住院醫生，僅希望此文能使更多同行對白內障手術的培訓模式以及先進國家的做法有更加詳細的了解。

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Training mode on surgical skill for cataract specialist in developed countries

CHEN Da,ZHENG Ce,
Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430061,China

Age-related cataract(ARC)is the leading cause of poor vision and accounts for almost half of blindness and moderate-to-severe vision loss cases in China.Cataract surgery is an effective treatment,and the annual operation rate has been rising.Consequently,the need for well-trained cataract surgeons intensifies.The quality of ophthalmic surgical training is increasingly at risk due to an untimely convergence of several factors while the overall number of cataract surgery will continue to increase.Thus,it is imperative to find a safe and controllable method for learning and mastering intraocular surgery skill.

intraocular surgery skill;training;cataract

R779.6

B

1002-4379（2016）06-0392-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.012

1.武漢市中醫院（湖北中醫藥大學附屬國醫醫院），武漢430061

2.汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東汕頭515000

鄭策，E-mail：zc@jsiec.org