阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與眼病

侯 樂，謝立科，曲進鋒，郝曉鳳，祁怡馨

·個案報告·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與眼病

侯 樂1，謝立科1，曲進鋒2，郝曉鳳1，祁怡馨1

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；眼病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是指在睡眠狀態下，由于上呼吸道狹窄或阻塞引起的睡眠中斷，進而出現夜間睡眠障礙、白天嗜睡、長期疲勞、認知能力下降等一系列癥狀的臨床綜合征。其在成年人群中的發病率為2%～5%[1]。男性的發病率高于女性，分別為4%和2%[2]。在糖尿病、高血壓患者中發病率則更高，為30%～40%[3]。國內外研究發現，OSAHS與眾多眼部疾病有關，包括眼瞼松弛綜合征（floppy eyelid syndrome,FES）、青光眼、視盤水腫、視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy,CSC）等[4]。本文報道了1例OSAHS合并視網膜中央靜脈阻塞患者，并對與OSAHS有關的眼病進行了文獻回顧，具體如下。

患者男性，28歲，主訴“雙眼視力下降1個月”，于2013年9月5日就診于北大人民醫院門診。體格檢查：體質量115 kg，身高176 cm，身體質量指數（BMI）：37.12 kg/m2，血壓140/108 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），余（-）。眼科檢查：視力右眼0.2，左眼0.1；眼壓雙眼14 mm Hg；雙眼前節（-），視盤充血，邊界模糊，視網膜靜脈血管迂曲擴張，動脈狹窄。視網膜水腫，可見火焰狀出血，黃斑水腫。光學相干斷層掃描（OCT）示：雙眼黃斑區神經上皮脫離，黃斑水腫（圖1）。熒光素眼底血管造影（FFA）示：視網膜循環時間延長；視盤邊界不清，其上毛細血管擴張、滲漏。靜脈顯著擴張、迂曲，管壁著染，黃斑周圍毛細血管滲漏（水腫），造影晚期呈現花瓣樣染料積存（圖2、圖3）。血常規檢查：單核細胞百分比12.6%↑，單核細胞絕對值0.8×109/L↑，紅細胞8.24×1012/L↑，血紅蛋白含量214 g/L↑，紅細胞壓積66.4%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數20.8%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標準差56.1 fL↑，紅細胞平均體積80.6 fL↓，平均紅細胞血紅蛋白含量26.0 pg↓。請血液內科和心內科會診。診斷為：雙眼視網膜中央動脈阻塞；真性紅細胞增多癥；高血壓病。予別嘌醇，羥基脲和阿司匹林治療真性紅細胞增多癥；予苯磺酸左旋氨氯地平片治療高血壓病。眼科予雙眼玻璃體注射康柏西普注射液治療。

二診（2013年10月10日）。注藥1個月后復查，視力右眼0.5，左眼0.1，OCT示：雙眼黃斑水腫，右眼黃斑中心凹處水腫基本消退，黃斑旁仍有少量水腫，左眼水腫基本同前（圖4）。

三診（2013年11月21日）。患者訴視力再次下降，查：視力右眼0.05，左眼0.2。OCT示：雙眼黃斑區神經上皮脫離，黃斑水腫較前加重（圖5）；FFA示：眼底出血、滲出和黃斑水腫滲漏較前加重（圖6）。血常規檢查：單核細胞絕對值0.68×109/L↑，紅細胞7.92×1012/L↑，血紅蛋白含量215 g/L↑，紅細胞壓積70.1%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數21.9%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標準差68.9 fL↑，平均紅細胞血紅蛋白濃度307 g/L↓。再次行雙眼玻璃體注射康柏西普注射液治療。

四診（2013年12月17日）。訴第二次注藥2周后，視力開始持續下降，查：視力右眼光感，左眼0.05。OCT示：黃斑水腫大致同前（圖7）；FFA示：視網膜毛細血管擴張、滲漏，靜脈迂曲擴張，管壁著染，可見無灌注區較前加重（圖8）。血常規檢查：紅細胞7.40×1012/L↑、血紅蛋白含量215 g/L↑、紅細胞壓積68.1%↑、平均紅細胞體積分布寬度-變異系數18.2%↑、平均紅細胞體積分布寬度-標準差57.3 fL↑，血小板計數107×109/L↓。

五診（2014年2月11日）。訴第二次注藥1個月后視力再次開始持續下降，查：視力右眼無光感，左眼0.01。OCT示：右眼黃斑區視網膜厚度變薄，左眼黃斑區水腫大致同前（圖9）。FFA示：視網膜出血較前減少，可見視網膜毛細血管無灌注區，小動脈狹窄，動脈短路（圖10）。血常規檢查：單核細胞百分比10.6%↑、單核細胞絕對值0.78×109/L↑，紅細胞7.25×1012/L↑，血紅蛋白含量222 g/L↑，紅細胞壓積67.5%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數19.0%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標準差61.4 fL↑，嗜酸細胞百分比0.1%↓，嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/L↓。再次詳細詢問患者病史及是否有其他全身癥狀，患者訴近1年來晚上睡覺時經常感覺憋氣。遂請呼吸科會診，行多導睡眠監測檢查，顯示：平均血氧飽和度（SO2）54.8%，最低25%。修正診斷為：重度OSAHS；繼發性紅細胞增多癥；高血壓病；雙眼CRVO；右眼黑矇。處理：無創呼吸機治療。

六診（2014年2月19日）：呼吸機通氣治療7 d后復查，平均SO295.44%，最低86%。視力右眼無光感，左眼0.01。OCT示：雙眼視網膜萎縮（圖11）；FFA示：左眼視盤毛細血管擴張及視網膜靜脈擴張、迂曲等較前明顯減輕，右眼同前，雙眼可見視網膜毛細血管無灌注區（圖12）。血常規檢查：單核細胞絕對值0.83×109/L↑、紅細胞壓積52.1%↑、紅細胞平均體積122.6 fL↑、平均紅細胞血紅蛋白含量39.5 pg↑，紅細胞4.25×1012/L↓。

討論

黃斑水腫（macular edema,ME）是視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）中心視力下降的主要原因。抗-VEGF（血管內皮生長因子）療法是目前臨床治療CRVO ME的專家共識，具有較好的療效，2015年美國、加拿大和英國眼科醫師學會發布的RVO指南均推薦其為首選療法。臨床上確診CRVO ME后，行抗-VEGF多取得較好療效。多數患者注射3～5 d后，眼底情況會出現不同程度的好轉，維持1個月左右，1個月后根據復查OCT黃斑水腫情況，選擇是否繼續注射抗-VEGF藥物治療。同時，CRVO有許多風險因素，除年齡外，高血壓、青光眼、頸動脈狹窄等均可影響CRVO的發生發展，臨床醫生亦會關注，并予以輔助治療。本案患者初次注射抗-VEGF藥物后，雙眼ME明顯消退，2個月后再次出現ME，行常規第二次注藥。第二次注藥2周后即出現視力減退和黃斑水腫，并持續進展。血常規多次復查亦一直存在異常，因此懷疑除高血壓外，患者存在其他疾病或風險影響CRVO進展。詳細詢問患者病史，患者自述易疲勞，家屬訴患者夜間打鼾嚴重，結合患者BMI和血常規異常，懷疑為OSAHS，請呼吸科會診并予以對癥治療后患者CRVO進展得到控制，但由于患者視網膜已出現萎縮，故視力較難以恢復。OSAHS發病癥狀不明顯，患者常難自行發現，但其導致的低血氧、血液高碳酸狀態、激素異常等病理狀態會誘發或加重眼部疾病，因此，了解OSAHS與眼病的關系對臨床診療具有參考意義。

OSAHS與RVO研究發現，重度RVO患者OSAHS發病率更高，OSAHS至少是RVO常見的引發因子相關因素，甚至可能是在RVO發病中起重要作用的額外危險因子。OSAHS與RVO兩者的相關性可以解釋為什么許多患者在醒后出現視力喪失[5]。OSAHS會導致夜間低血氧癥、高碳酸血癥、胸內壓改變、夜間驚醒和睡眠破碎等效應。血氧不足和夜間顱內壓增高繼發的循環血流速減慢會引發RVO。OSAHS導致的夜間驚醒會引發額外的動脈血壓急性增高，附帶血小板聚集增加、交感神經興奮、氧化應激、血管內皮功能障礙、炎癥和代謝失調等效應，上述因素也可能誘發或加重RVO[6]。

OSAHS與眼表異常研究發現，眼瞼松弛綜合征、乳頭狀結膜炎、角膜上皮點狀病變、復發性角膜糜爛、角膜炎、圓錐角膜等眼表疾病均與OSAHS有關，其中，眼瞼松弛綜合征（FES）較常見，且常伴有易外翻的松弛眼瞼、乳頭狀結膜炎、復發性角膜上皮糜爛等表現[7]。OSAHS患者FES的發病機制尚不清楚，可能與摩擦造成的機械性壓迫，臥床的姿勢，張力導致的眼瞼缺血，組織炎癥導致的松弛有關[7]。除此之外，OSAHS與淚液分泌試驗（Schirmer test,ST）和淚膜破裂時間（BUT）數值降低、高眼表疾病指數、高角膜染色也存在相關性。研究發現，非OSAHS患者在FES患病率、ST、BUT、角膜染色（cornea staining,CT）、眼表疾病指數（ocular suface disease index, OSDI）等指標上均顯著優于OSAHS患者，并且，隨著OSAHS嚴重程度的增加，ST、BUT數值顯著降低，而CT和OSDI則顯著增高[8]。

圖1 OSAHS合并CRVO患者初診OCT像（2013年9月5日）。1A.右眼，視力0.2，1B.左眼，視力0.1。雙眼黃斑區神經上皮脫離，黃斑水腫圖2、圖3圖1同期眼底及FFA像。圖2右眼，圖3左眼，雙眼視網膜循環時間延長，視盤邊界不清，其上毛細血管擴張、滲漏。靜脈顯著擴張、迂曲，管壁著染，黃斑周圍毛細血管滲漏（水腫），造影晚期呈花瓣樣染料積存。圖4二診OCT像（2013年10月10日）。4A.右眼，視力0.5，4B.左眼，視力0.1。雙眼黃斑水腫，右眼黃斑中心凹處水腫基本消退，黃斑旁仍有少量水腫，左眼水腫基本同前。圖5三診OCT像（2013年11月21日）。5A.右眼，視力0.05，5B.左眼，視力0.2。雙眼黃斑區神經上皮脫離，黃斑水腫較前加重。圖6三診FFA像。6A.右眼，6B.左眼，眼底出血、滲出和黃斑水腫滲漏較前加重。圖7四診OCT像（2013年12月17日）。7A.右眼，視力光感，7B.左眼，視力0.05。雙眼黃斑水腫大致同前。圖8四診FFA像。8A.右眼，8B.左眼，視網膜毛細血管擴張、滲漏，靜脈迂曲擴張，管壁著染，可見無灌注區較前加重。圖9五診OCT像（2014年2月11日）。9A.右眼視力無光感，黃斑區視網膜厚度變薄，9B.左眼視力0.01，黃斑區水腫大致同前。圖10五診FFA像。10A.右眼，10B.左眼，視網膜出血較前減少，可見視網膜毛細血管無灌注區，小動脈狹窄，動脈短路。圖11六診OCT像（2014年2月19日）。11A.右眼，視力無光感，11B.左眼，視力0.01。雙眼視網膜萎縮。圖12六診左眼FFA像。左眼視盤毛細血管擴張及視網膜靜脈擴張、迂曲等較前明顯減輕，可見視網膜毛細血管無灌注區OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征CRVO：視網膜中央靜脈阻塞OCT：光學相干斷層掃描FFA：熒光素眼底血管造影

OSAHS與青光眼目前普遍認為OSAHS是青光眼的危險因素。有越來越多的證據表明，OSAHS患者青光眼的發病率更高，特別是在那些睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index,AHI）＞30的嚴重疾病，并且還認為青光眼患者更易有睡眠障礙，特別是在正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma,NTG）更顯著。已有研究表明，OSAHS患者最終有角膜變薄，可疑青光眼視盤變化和視網膜電圖（ERG）異常，即使是視神經和視野正常的患者亦會有常規眼科檢查無法發現的亞臨床視神經變化[4]。目前認為，OSAHS患者視神經受累涉及血管及機械因素。血管因素包括，血管阻力增加導致的反復缺氧，植物神經失調，缺氧和隨后的再灌注有關的氧化應激和炎癥，腦灌注壓降低和視神經直接缺氧性損傷。機械因素包括，晚上與仰臥位和肥胖有關的夜間高眼壓，顱內壓升高、篩板和/或小梁彈性纖維枯竭[8]。有研究發現，在OSAHS患者視網膜神經纖維層（RNFL）厚度較非OSAHS對照組明顯減少[9]。因此，有學者認為，OSAHS患者應推薦眼科檢查，青光眼患者應進行睡眠障礙檢測，特別是NTG患者和那些盡管眼壓控制但還有進展性視神經損傷的患者，持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療可能有助于穩定青光眼進展性損傷[8]。

OSAHS與CSC小樣本研究發現，急慢性CSC患者OSAHS患病率顯著增加，為22%，而普通人群中OSAHS患病率為2%!4%。目前CSC的病因和發病機制尚不明確，近年研究表明其與機體糖皮質激素和兒茶酚胺濃度改變有關，睡眠不足、壓力大、情緒波動等是其常見的誘發因素。已研究表明，嚴重的CSC患者交感神經興奮性增加，同時，此類患者尚會有皮質醇和兒茶酚胺水平的增高。而OS" AHS患者隨其嚴重程度的不同會有相應的交感神經活動的改變。呼吸障礙會提高尿兒茶酚胺分泌量，引發劑量依賴性高血壓[10]。由此可見OSAHS與CSC存在著共同的病理生理機制，OSAHS被認為是CSC的危險因素。

OSAHS與糖尿病性視網膜病變（DR）DR是一種由于血糖異常導致視網膜血管改變的眼病，OS" AHS的主要特征為睡眠過程中反復發作的低通氣及呼吸暫停，而呼吸暫停可能會引起低氧，肝糖原的釋放增多，糖的有氧代謝減少，胰島素抵抗增多，兒茶酚胺分泌增多使胰島素分泌相對不足，糖代謝功能的紊亂，從而導致糖尿病發病幾率增大。研究發現，血糖狀態與OSAHS的嚴重程度呈正相關。相較于空腹血糖，糖負荷后1 h血糖、糖負荷后2 h血糖受OSAHS的影響顯著增大，且獨立于肥胖因素。相對于睡眠結構和睡眠效率的異常改變，睡眠低氧血癥與糖代謝紊亂的相關性可能更大[11]。

OSAHS與上述眼病在發病上的聯系目前尚不完全清楚，但大量研究表明，低通氣或呼氣暫停會導致低氧、高碳酸血癥、交感神經興奮、糖皮質激素和兒茶酚胺分泌異常等病理改變，進而引起或加重機體其他臟器功能的損害。同時，許多眼部疾病，特別是未發現明顯誘因、治療過程中存在反復的雙眼發病的眼病，要警惕全身系統性疾病的可能性。針對此類眼病不能只對癥治療，需要查找其他全身疾病治病的可能性，積極治療原發病，解除誘因，往往能夠取得較好的療效。

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R774.1

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1002-4379（2016）06-0396-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.013

1.中國中醫科學院眼科醫院，北京100040 2.北京大學人民醫院，北京100044

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