靜脈血栓栓塞性疾病實驗室檢測的研究進展

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靜脈血栓栓塞性疾病實驗室檢測的研究進展

李琪，金紅，富宏然，陳宏娟，李成威，閆海潤*

(牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院 檢驗科,黑龍江 牡丹江157011)

靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)，當由各種原因造成血粘度升高，血流變學改變，血管壁受損時血液中的凝血系統(tǒng)異常激活造成肢體深靜脈形成一個或多個血栓即為深靜脈血栓，血栓從深靜脈脫落形成栓子隨血液行至肺部造成肺栓塞。由于VTE在住院患者中發(fā)病率和致死率極高。根據(jù)其臨床癥狀進行診斷缺乏敏感性和特異性，通過臨床癥狀疑診VTE的患者實際發(fā)病率少于20%[1]。而延誤診斷會造成患者死亡，引發(fā)心肺功能失調(diào)嚴重影響病人的生活質(zhì)量[2]。為使臨床可以及時準確的做出診斷，經(jīng)過大量研究證實，實驗室檢查對VTE的診斷具有很高的價值，本文將對近年來的實驗室檢測指標進行綜述。

VTE的實驗室檢測指標包括：凝血類標志物、炎性標志物兩大類以及近年來提出幾項新指標，凝血類標志物主要包括凝血酶(TG)、凝血因子、纖維蛋白單體(FM)、D-二聚體(DD)，炎性標志物包括炎癥因子IL-1β、6、8、10，C反應(yīng)蛋白，P選擇素。新提出的有類風濕因子(RF)、載脂蛋白A(APOa)、微粒(MPs)。

1凝血及纖溶類標志物

VTE的發(fā)生是由于病理因素造成凝血纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，從而引發(fā)血栓的形成，通過對在血栓形成以及纖溶過程中產(chǎn)生的物質(zhì)進行檢測研究，從而對VTE進行預(yù)測，即為凝血及纖溶類標志物的作用。

1.1凝血酶

凝血酶由凝血因子級聯(lián)激活產(chǎn)生，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。凝血酶是VTE發(fā)生的危險因子，其升高可以增加VTE的發(fā)生風險，其減低會造成出血傾向。有VTE發(fā)生史的患者會造成內(nèi)生性性潛在凝血酶(ETP)及凝血酶曲線峰值的顯著升高。而凝血酶的量與FVIII水平具有顯著關(guān)聯(lián)[3]。

1.2凝血因子

凝血因子的作用是通過級聯(lián)放大反應(yīng)激活凝血酶原，是凝血過程中關(guān)鍵的一環(huán)，其中研究最多的為FVIII，而新近提出了因子XII與DVT的發(fā)生也具有相關(guān)性。FVIII為初發(fā)及復(fù)發(fā)VTE的獨立危險因素[4]，并且具有劑量依賴性。研究發(fā)現(xiàn)FVIII每增長10 IU/dl DVT的發(fā)病風險增加10%，VTE的復(fù)發(fā)幾率則會提高24%[5]。但之后研究發(fā)現(xiàn)FVIII升高與VTE的復(fù)發(fā)并不具有線性關(guān)系。FVIII升高是VTE形成的誘因，而不是VTE形成后的反應(yīng)指標[6]。FXII的缺乏會造成動靜脈血栓發(fā)生的高風險和活化部分凝血酶原時間(APTT)延長，并會造成急性心梗的高發(fā)，研究提示FXII缺乏患者需長期服用抗凝藥物[7]。

1.3纖維蛋白單體

纖維蛋白原為含有三個多肽鏈(AαBβγ)的大小為340×103的糖蛋白，凝血啟動后，在凝血酶的作用下，其Aα鏈和Ββ鏈肽鍵被水解形成新的氨基酸末端，形成纖維蛋白肽A(FMA)和纖維蛋白肽B(FMB)，F(xiàn)MA和FMB分別通過新的氨基酸末端聚合形成纖維蛋白單體Ⅰ和纖維蛋白單體Ⅱ，與此同時FMA和FMB被剪切暴露出A、B位點依次與γ鏈和β鏈以非共價鍵的方式相結(jié)合，形成可溶性的纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)[8]。

FM的檢測在其他出凝血疾病的應(yīng)用，Park等人研究表明FM在DIC相關(guān)患者檢測中敏感度、特異性均高于DD，對診斷DIC有積極的意義[9];Masahiro Ieko等人研究表明在心梗發(fā)生24 h內(nèi)FM比DD升高更為顯著，而肌鈣蛋白T在心梗發(fā)生24 h后才明顯升高，檢測FM對急性心梗的復(fù)發(fā)及確定主要治療方案具有極高的價值[10]，在心梗患者溶栓后FM也會明顯升高，可以通過其對溶栓效果進行檢測。

在深靜脈血栓的診斷中，Schutgens等人對464例門診患者進行FM和DD檢測，F(xiàn)M的特異度為59%明顯高于DD，單次的超聲檢測結(jié)合DD或FM檢測與連續(xù)超聲檢測具有相同的陰性預(yù)測價值，但FM結(jié)合超聲檢測排除DVT的效果比DD差。當超聲檢測正常，DD值升高提示DVT時，F(xiàn)M檢測可以做為補充以排除DVT[11]。Makoto等人對673名圍產(chǎn)期孕婦進行檢測，在595名孕晚期孕婦中有50名(8.4%)纖維蛋白單體量異常，399名產(chǎn)后孕婦有9名(1.8%)有纖維蛋白單體異常。研究證明FM改變與DD變化呈強相關(guān)性，孕晚期DD水平正常者僅有0。3%而FM水平正常者占67.2%，異常改變僅有8.7%，故圍產(chǎn)期患者FM的cut-off值無需改變。根據(jù)FM的改變可對圍產(chǎn)期患者進行VTE的篩查，但確證診斷需要結(jié)合超聲結(jié)果[12]。

1.4D-二聚體

可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，經(jīng)活化的的ⅫⅠ因子和Ca+的作用下形成較穩(wěn)定性的交聯(lián)纖維蛋白，其被纖溶酶水解后產(chǎn)生的片段即D二聚體。D二聚體為急診VET的初篩指標，其作為內(nèi)生性纖溶標記物用來分辨DVT的發(fā)生，研究表明其具有很高的陰性預(yù)測價值，從而對其疑似癥狀的患者進行快捷高效的篩查，然而進一步確診仍需要影象學的檢查，其對于DVT患者具有很高的敏感性，但特異性稍顯不足，當D二聚體cut-off值為500 μgEFU/L時，其在Wells評分中低危的患者中敏感性>95%[13]。 而在Vanfl eteren 和Wesseling研究的2007年和2008年的確診VTE的患者中DD陽性率分別為24%和21%[14]。D二聚體的檢測在特殊人群具有一定差異，在高于70歲年齡組和70歲年齡組的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組D二聚體cut-off值分別為1 200 ng FEU/ml和 600 ng FEU/ml[15]，研究表明患有惡性腫瘤或在D二聚體升高后22月內(nèi)確診惡性腫瘤性疾病的患者，其D二聚體水平的升高并不代表存在血栓，而是腫瘤造成的生物反應(yīng)。當D二聚體水平>8 000 ng FEU/ml時提示存在惡性腫瘤[16]。 通過預(yù)測性研究發(fā)現(xiàn)通過改變?nèi)焉锶齻€時期的cut-off值(一期286 ng DDU/ml， 二期457 ng DDU/ml， 三期644 ng DDU/ml)可以使D-二聚體的檢測敏感性達到100%。臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮影響D二聚體的因素，從而提高其診斷特異性，降低假陽性率。

2炎性標志物

VTE形成過程中會激發(fā)血管內(nèi)的炎癥反應(yīng)，同時炎癥反應(yīng)也會造成血液的高凝狀態(tài)，VTE的發(fā)生與P選擇素，C反應(yīng)蛋白，以及由多種細胞合成分泌的IL-1β、6、8、10具相關(guān)性。

2.1P-選擇素

P選擇素、E選擇素和L選擇素均為細胞粘附分子，其存在于未活化的血小板顆粒膜和內(nèi)皮細胞中，其活化后被釋放到細胞表面，通過與P選擇素糖蛋白配體-1結(jié)合使白細胞粘附于血小板和血管壁內(nèi)皮細胞，P選擇素還可影響纖維蛋白的沉積。當P選擇素作用途徑被抑制后，白細胞與血小板的粘附作用及纖維蛋白的沉積作用均被抑制[17]。DVT患者與健康人群對照研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者P選擇素濃度明顯升高，對DVT的診斷起預(yù)測作用，臨床也可應(yīng)用其估計DVT發(fā)生風險[18]。Eduardo 等人將P選擇素與D二聚體、C反應(yīng)蛋白，Wells評分進行綜合分析，結(jié)果顯示，P選擇素結(jié)合Wells評分不僅可以對DVT排除診斷，對其確診也具有一定價值。

2.2炎性因子

炎性因子包括C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞因子α(TNF-α)，IL-1β、6、8、10，炎性因子可影響外源性凝血途徑激活物組織因子的表達，CRP升高會影響VTE的預(yù)后，但升高水平與預(yù)后并不具有線性關(guān)系，其特異性及敏感性都不高，不能作為DVT的獨立診斷指標。凝血級聯(lián)激活和內(nèi)皮細胞功能損傷使抗炎和促炎平衡失調(diào)，造成血栓形成[19]，其中TNF-α、促炎因子IL-6、8為VTE發(fā)生的敏感危險因子，抗炎因子IL-10與VTE的發(fā)生呈負相關(guān)，IL-1β與VTE發(fā)生相關(guān)性較弱，Downing 等人研究發(fā)現(xiàn)給予外源性IL-10可以減輕炎癥反應(yīng)和血栓的發(fā)生，提出將其作為治療藥物的可行性[20]。

3其他相關(guān)指標

3.1類風濕因子

類風濕因子(RF)為直接作用于IGg FC段的自身抗體，其常規(guī)用于類風濕性關(guān)節(jié)炎的檢測，類風濕關(guān)節(jié)炎患者中有70%RF升高，而其在正常人群中的升高比率為1%-16%[21]。RF的升高作為類風濕關(guān)節(jié)炎活動期和炎癥反應(yīng)的指標，而經(jīng)研究表明RF的升高提示DVT的形成。

Christine等進行了兩組追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當RF濃度>=110 IU/mL與DVT的發(fā)生有關(guān)，追蹤調(diào)查1年，5年，32年的結(jié)果顯示DVT發(fā)生的多變量修正危險率分別為9.0 (95% CI 3.1-26) ,4.3(2.2-8.5)和3.1 (1.7-5.6)，RF升高提示一年內(nèi)發(fā)生DVT風險提高9倍，長期風險提高3倍，在肥胖的高齡(>60歲)男性和女性患者中，當RF量>120 IU/mL時五年內(nèi)發(fā)生DVT的風險分別為10%和8%[22]。RF與DVT發(fā)生風險相關(guān)機制，可能由于RF出現(xiàn)于系統(tǒng)炎癥反應(yīng)中，通過損傷內(nèi)皮細胞直接介導(dǎo)DVT的生成，其與類風濕患者內(nèi)皮功能失調(diào)具有獨立的相關(guān)性。也有研究表明類風濕性關(guān)節(jié)炎是深靜脈血栓發(fā)生的風險因素[23]。

3.2載脂蛋白a

載脂蛋白a(APOa)是一種低密度脂蛋白，其與纖溶酶原的結(jié)構(gòu)相關(guān)，在纖溶過程中起到重要作用，在纖溶酶原激活時期，由于APOa蛋白片段與纖溶酶原具有相似性，可與相應(yīng)的纖維蛋白原、纖維蛋白、t-PA、內(nèi)皮細胞和巨噬細胞表面受體相結(jié)合，造成纖溶酶活性下降，抑制纖溶，從而導(dǎo)致血栓性及疾病的發(fā)生。已有研究發(fā)現(xiàn)APOa升高也與Buerger病，動脈粥樣硬化性心臟病等動脈血栓性疾病相關(guān)[24]。Marek等人對26名診斷為DVT的患者進行1，7，14和84天的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)APOa高水平會增加DVT發(fā)生的風險，調(diào)脂治療增加脂蛋白a(LPa)含量可以減低血栓形成的風險，但其作用機制仍需進一步探討[25]。

3.3微粒

微粒(MPs)是多種細胞在活化及凋亡時釋放的微囊泡，其多數(shù)由血小板產(chǎn)生，也可由白細胞、紅細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞及腫瘤細胞產(chǎn)生，大小在0.1-1.0μm，根據(jù)細胞源性不同微粒結(jié)構(gòu)和功能各不相同，有功能性細胞粘附劑，生物活性磷脂，細胞質(zhì)組成物和各種抗原結(jié)構(gòu)。而其中磷脂類是與疾病發(fā)生相關(guān)的促凝物質(zhì)，Sinauridze等人研究發(fā)現(xiàn)其促凝活性是活化血小板的50-100倍[26]，在血管損傷時外源性組織因子被活化，與MPs粘附融合激活血小板，從而激活外源性凝血途徑使纖維蛋白生成。經(jīng)實驗表明內(nèi)皮細胞源性微粒(EDMPs)可表達組織因子，增加其濃度可以縮短血漿凝固時間，但其參與的凝血過程依賴FVII/TF途徑，當FVII缺乏時不能發(fā)揮作用。單核細胞源性微粒(MDMPs)表達P選擇素糖蛋白配體1和組織因子，MDMPs與P選擇素在活化的內(nèi)皮細胞及血小板表面結(jié)合可以促進組織因子的聚集和局部血栓的形成。MP表面也有抑制凝血蛋白的表達，例如組織因子途徑抑制劑蛋白質(zhì)C(PC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子途徑抑制劑，在MP上表達的組織因子及組織因子途徑抑制劑的平衡對凝血啟動有重要作用[27]。PC具有抗凝及抗炎作用，其與內(nèi)皮細胞表面的受體結(jié)合發(fā)揮抗凝活性抑制血栓形成。總的來說PMs在炎癥，凝血及血管功能上均發(fā)揮部分作用。

VTE作為臨床高發(fā)疾病，已經(jīng)得到了高度重視，而VTE早期準確的診斷是十分必要的，因其臨床癥狀不典型并且早期難以觀察到，臨床診斷多依賴于影像學檢查以及實驗室檢查。影像學指標具有明確診斷價值，但在發(fā)病初期敏感性不高，費用昂貴且多數(shù)為有創(chuàng)性檢查。實驗室檢查指標多數(shù)僅能提示存在血栓發(fā)生的風險和血液高凝狀態(tài)。對炎性標志物研究發(fā)現(xiàn)，P選擇素，(TNF-α)，IL-1β、6、8、10可以提示VTE發(fā)生高風險，而CRP的水平可以對預(yù)后情況進行估計，IL-10可抑制炎癥反應(yīng)和VTE的發(fā)生。凝血及纖溶指標的檢測可以反應(yīng)凝血系統(tǒng)的激活以及血栓的形成，其中凝血酶及凝血因子的檢測僅能提示血液處于高凝狀態(tài)，并不能證明存在VTE的發(fā)生，當相關(guān)基因異常造成某些凝血因子的缺失，也可造成高凝狀態(tài)長期出現(xiàn)。D二聚體為纖溶標志物，其是血栓的降解產(chǎn)物，對DVT的診斷具有高敏感性，但特異性不足，其陰性預(yù)測值對血栓的排除診斷很有幫助。FM作為血栓形成前體物質(zhì)，經(jīng)研究觀察在VTE形成時其與D二聚體具有強相關(guān)性，其作為排除診斷指標敏感度不及D二聚體，但其陽性預(yù)測價值是否足以對VTE進行預(yù)測，還需進一步研究。微粒形成來源過多，成分不統(tǒng)一，發(fā)揮功能的機制不同，對其的研究多停留在細胞實驗層面，臨床應(yīng)用價值并不明確。近年研究發(fā)現(xiàn)類風濕因子、載脂蛋白a水平與VTE的發(fā)生風險具有相關(guān)性。其是否具有輔助臨床診斷的價值仍需進一步研究。

參考文獻：

[1]Bounameaux H,Perrier A,Righini M.Diagnosis of venous thromb- oembolism:An update[J].Vasc Med，2010，15:399.

[2]Kline JA,Courtney DM,Than MP,et al.Accuracy of very low pretest probability estimates for pulmonary e- mbolism using the method of attribute matching compared with the Wells score[J].Acad Emerg Med，2010，17:133.

[3]Ryland JK,Lawrie AS,Mackie IJ,et al.Machin SJ Persistent high factor VIII activity leading to increased thrombin generation aprospective coh- ort study[J].Thromb Res，2012，129(4)：447.

[4]Ota S,Yamada N,Ogihara Y.High plasma level of factor VIII:an important risk factor for venous thromboembolism[J].Circ J，2012，75(6):1472.

[5]Kraaijenhagen RA,In’t Anker PS,Koopman MM,et al.HR High plasma concentration of factor VIII is a major risk factor for venous thromboembolism[J].Thromb Hae- most,2000,83(1):5.

[6]Tichelaar V,Mulder A,Kluin-Nelemans H,et al.The acute phase reaction explains only a part of initially elevated factor VIII:C levels:a prospective cohort study in patients with venous thrombosis[J].Thromb Res ,2012,129(2):183.

[7]Gianfranco L ,Angela F ,Elvira N.Deep venous thrombosis and previ- ous myocardial infarction in mild factor XII deficiency:a risk factor for both venous and arterial thrombosis[J].Thromb Thrombolysis,2009,27:348.

[8]Medved L,Weisel JW.Recommendaion For nomenclature on fibrino- gen and fibrin[J].J Thromb Haemost,2009,7(2);335.

[9]Park KJ ,K won EH,Kim HJ ,et al .Evaluation of the diagnostic perfo- rmance of fibrin monomer in disseminated intravascular coagulation [J].Korean J Lab Med,2011,31(3):143.

[10]Masahiro Ieko ,Sumiyoshi Naito,Mika Yoshida,et al.Plasma So- luble Fibrin Monomer Complex as a Marker of Coronary Thrombotic Events in Patients with Acue Myocardial Infaction[J].Tohoku J.Exp.Med.,2009,219,25.

[11]Schutgens RE,Haas FJ,Agterof MJ,et,al.The role of fibrin mono- mers in optimizing the diagnostic work-up of deep vein thrombosis[J].Thr- omb haemost,2007,97(5):807.

[12]Makoto K,Naoko F,Ayako S,et,al.Use of fibrin monomer complex for screening for venous thromboembolism in the late pregnancy and post-partum period[J].J Obstet Gynaecol,2014,40(3):700.

[13]Righini M,Perrier A,De Moerloose P,et al.D-dimer for venous thromboembolism diagnosis:20 years later[J].J Thromb Haemost,2008,6:1059.

[14]Vanfl eteren L,Wesseling G.Evaluation of the diagnostic yield of D-dimer testing in suspected venous thromboembolism in primary care:A 2-year retrospective analysis[J].Prim Care Respir J,2011,20:102.

[15]Righini M,Nendaz M,Le Gal G,et al.Influ- ence of age on the cost-effectiveness of diagnostic strategies for suspect- ed pulmonary embolism[J].J Thromb Haemost,2007,5:1869.

[16]Knowlson L,Bacchu S,Paneesha S,et al.Elevated D-dimers are also a marker of underlying malignancy and incr- eased mortality in the absence of venous thromboembolism[J].J Clin Pathol,2010,63:818.

[17]The′ore^t JF,Yacoub D,Hachem A,et al.P-selectin ligation induces platelet activation and enhances micro- aggregate and thrombus formation[J].Thromb Res,2011,128(3):243.

[18]Rectenwald JE,Myers DD Jr,Hawley AE,et al.D-dimer,P-selectin,and microparticles:novel markers to predict deep venous thrombo- sis.A pilot study[J].Thromb Haemost,2005,94(6):1312.

[19]Christiansen SC,Naess IA,Cannegieter SC,et al.Reitsma PH Inflammatory cytokines as risk factors for a f1rst ve- nous thrombosis:a prospective popu- lation-based study[J].PLoS,2006,3(8):e334.

[20]Downing LJ,Strieter RM,Kadell AM,et al.Wakef1eld TW IL- 10 regulates throm- bus induced vein wall inflammation and thrombosis[J].J Immunol,1998,161(3):1471.

[21]Nielsen SF,Bojesen SE,Schnohr P,et al.Elevated rh- eumatoid factor and long term risk of rheumatoidarthritis :aprospective cohort study[J].BM J,2012,345:e5244.

[22]Hjeltnes G,Hollan I,Forre O,Wiik A,et al.Anti-CCP and RF IgM:predictors of impaired endothelial function in rheumatoid arthritis patients[J].Scand J Rheumatol,2011,40:422.

[23]Zoller B,Li X,Sundquist J,et al.Risk of pulmonary embo- lism in patients with autoimmune disorders:a nationwide follow-up study from Sweden[J].Lancet,2012,379:244.

[24]goldenberg NA,bernard TJ,Hillhouse J,et al.Elevated lipoprotein (a),small apolipoprotein (a),and the risk of arterial ischemic stroke in North American children[J].Haematologica,2013,98(5):802.

[25]Chrapko M,Skwarzynski A,Karakuta W,et al.the role of apolipoprotein A in pathogenesis and Clinical cowse of deep venous thrombasisi[J].Pol Przegl Chir,2014,86(11):518.

[26]Sinauridze EI,Kireev DA,Popenko NY,et al.Platelet microparticle membranes have 50- to 100-fold higher specific procoagulant activity than activated platelets[J].Thromb Haemost,2007,97:425.

[27]Losche W.Platelets and tissue factor[J].Platelets,2005,16:313.

(收稿日期：2015-01-23)

作者簡介：李琪(1991-)，女，黑龍江省牡丹江人，學士，主要研究方向為血栓與止血的實驗室研究.

文章編號：1007-4287(2016)01-0158-04

*通訊作者