缺血性卒中患者血小板聚集率檢測(cè)方法研究進(jìn)展

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缺血性卒中患者血小板聚集率檢測(cè)方法研究進(jìn)展

于澤洋，何金婷*，徐忠信*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

各種原因引起體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的失衡、血栓形成是缺血性卒中的主要因素，其中血小板功能的增強(qiáng)是血栓形成的重要原因之一[1]。在急性缺血性卒中疾病中，血小板聚集功能的檢測(cè)是有效評(píng)價(jià)疾病的治療、用藥的療效及機(jī)體凝血狀態(tài)的指標(biāo)。檢測(cè)血小板聚集率的方法很多，臨床上最為常用的有比濁法(Turbid metric platelet aggregometry,TPA)，TPA檢測(cè)血小板聚集率是近幾十年來(lái)最常用的方法，一直被認(rèn)為是檢測(cè)血小板聚集率的金標(biāo)準(zhǔn)；其次電阻抗法(impedance platelet aggregometry,IPA)是一種較為新型的檢測(cè)血小板聚集率的方法，在臨床檢測(cè)中具有利用全血，無(wú)需離心及方便快捷等優(yōu)勢(shì)；近年來(lái)，血栓彈力圖(Thrombelastography,TEG)的應(yīng)用逐漸成為檢測(cè)血小板聚集率的一種方式，可以監(jiān)測(cè)急性缺血性卒中患者(尤其急性腦梗死患者)應(yīng)用抗血小板聚集藥物治療后血小板抑制情況，根據(jù)患者對(duì)其反應(yīng)，用于指導(dǎo)臨床，建立個(gè)體化的治療方案[2]。本文對(duì)幾種檢測(cè)方法在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1比濁法檢測(cè)

1.1比濁法的基本原理[3]

由Bro等于1960年首次提出的血小板檢測(cè)法，其原理是在富含血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑，引發(fā)血小板聚集，通過(guò)轉(zhuǎn)換及電腦系統(tǒng)軟件記錄并分析，從而生成血小板聚集率，這種方法在臨床上使用率高，并且，比濁法被稱為檢測(cè)血小板聚集率的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2比濁法的檢驗(yàn)步驟[4]

全血標(biāo)本離心后得到富血小板血漿(PRP)，剩余液體離心后再次得到貧血小板血漿(PPP)。輸入?yún)?shù)后，以貧血小板血漿調(diào)富血小板血漿，將PPP比濁管旋轉(zhuǎn)調(diào)零，取出后攪拌，加入誘導(dǎo)劑，并記錄富血小板血漿在5分鐘內(nèi)的聚集情況，儀器分析并計(jì)算出血小板最大聚集率。

1.3比濁法的劣勢(shì)

標(biāo)本用血量大，實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在較大誤差、不可重復(fù)，儀器之間可比性難以估量，用時(shí)長(zhǎng)，極易引起血小板破壞，存在較多影響因素，消除了血液中眾多血細(xì)胞，不能絕對(duì)反映生理狀態(tài)下血小板與血細(xì)胞的之間功能變化，敏感性及特異性差，僅能識(shí)別五個(gè)以上較大的血小板聚集物。

1.4比濁法在缺血性卒中的應(yīng)用

相關(guān)研究表明，缺血性卒中患者中，血小板聚集功能增強(qiáng)，壽命減少。在缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素中，血小板聚集性是其危險(xiǎn)因素之一。在血流緩慢情況下，PAg增高時(shí)，微循環(huán)血流可出現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象”[5]，使血流阻力迅速增大，血流淤滯，從而形成血栓，相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，造成神經(jīng)功能缺損等臨床癥狀。因此，應(yīng)用比濁法可檢測(cè)PAg增高陽(yáng)性率，反應(yīng)缺血性卒中患者血小板聚集功能。但此方法也存在差異，例如離心過(guò)程會(huì)引起血小板數(shù)量及活性的改變等因素，從而對(duì)結(jié)果造成影響。

2電阻抗法檢測(cè)

2.1電阻抗法的檢測(cè)原理

在抗凝的血液中放置入極，加入誘導(dǎo)劑(二磷酸腺苷膠原和花生四烯酸)，通電后，觀察并記錄儀器上的阻抗，測(cè)定電極之間的數(shù)值。評(píng)價(jià)體外血小板聚集功能。

2.2電阻抗法的優(yōu)勢(shì)

(1)利用全血進(jìn)行檢查，無(wú)需分離等對(duì)血標(biāo)本的加工處理；(2)無(wú)需離心，僅利用通電后電阻抗的數(shù)值進(jìn)行分析，操作簡(jiǎn)單。(3)方便省時(shí)及快捷，可隨時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。

2.3電阻抗法的應(yīng)用

(1)在急性冠脈綜合征患者中，電阻抗法測(cè)定血小板聚集率可檢測(cè)抗血小板聚集藥物抵抗情況，避免臨床不良事件的發(fā)生[6]。(2)在缺血性卒中方面，長(zhǎng)期規(guī)律口服常規(guī)治療劑量阿司匹林的患者仍有再次發(fā)生卒中的可能。即存在阿司匹林抵抗。目前，應(yīng)用電阻抗法評(píng)價(jià)阿司匹林抵抗可以很好的反映急性缺血性卒中患者臨床狀態(tài)[7]，以及指導(dǎo)規(guī)范化治療，更大劑量的應(yīng)用阿司匹林，抵抗現(xiàn)象通常很難被阻斷。因此建議存在小劑量阿司匹林抵抗的患者立即更換噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物。故應(yīng)用電阻抗法檢測(cè)血小板聚集率可評(píng)價(jià)缺血性卒中患者藥物應(yīng)用的情況，更好地指導(dǎo)臨床藥物的選擇，提供合適的治療方案。

3血栓彈力圖檢測(cè)

3.1血栓彈力圖工作原理[8]

檢測(cè)時(shí)，通過(guò)一根由螺旋絲懸掛且浸泡在血樣中的針來(lái)監(jiān)測(cè)血樣的運(yùn)動(dòng)。纖維蛋白血小板復(fù)合物將杯和針粘在一起后，杯旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力能傳遞至血樣中的針。纖維蛋白-血小板復(fù)合物的強(qiáng)度能影響針運(yùn)動(dòng)的幅度，以致強(qiáng)硬的血凝塊能使針的運(yùn)動(dòng)與杯的運(yùn)動(dòng)同步進(jìn)行。因此，針的運(yùn)動(dòng)幅度與已形成的血凝塊的強(qiáng)度有直接關(guān)系。當(dāng)血凝塊回縮或溶解時(shí)，針與血凝塊的聯(lián)結(jié)解除，杯的運(yùn)動(dòng)不再傳遞給針。

3.2血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)種類(lèi)及用途

包括：(1)普通檢測(cè)可評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)，指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用，區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法林、比伐盧定、重組VII因子等，評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生；(2)肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)可評(píng)估肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素的療效，評(píng)估中和肝素后的效果，指導(dǎo)各種血制品使用；(3)可測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效，評(píng)估再缺血事件的幾率，評(píng)估纖維蛋白原活性。

3.3血栓彈力圖主要參數(shù)

R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀上，直到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期；α評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊加固)的速度；K時(shí)間評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度；MA，即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過(guò)Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度；LY30指MA出現(xiàn)后30分鐘幅度下降的速率。

3.4血栓彈力圖優(yōu)勢(shì)

可檢測(cè)凝血、纖溶全過(guò)程；可以從血凝塊形成點(diǎn)測(cè)定到血凝塊生成速度等評(píng)估血液情況；不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿均可。操作方便，可隨時(shí)檢測(cè)；定性伴定量的結(jié)果，數(shù)值及曲線同時(shí)存在，給臨床醫(yī)生直觀系統(tǒng)的數(shù)據(jù)便于分析及研究。電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。方便收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)；檢測(cè)所需時(shí)間短，需約15-20分鐘。能迅速評(píng)價(jià)患者血液高凝與否的情況。指導(dǎo)臨床用藥治療，隨時(shí)更換治療方案；采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)分析。測(cè)得數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確。臨床參考價(jià)值大。

3.5血栓彈力圖中ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制率

根據(jù)公式MAADP%=[(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100 由計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算(二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率:MAADP%；二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度:MAADP ;纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度:MAfibirn；凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度:MAthrombin ) 。

4血栓彈力圖在缺血性腦卒中的應(yīng)用

4.1評(píng)價(jià)及糾正高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)的理想指標(biāo)

各種原因致高凝狀態(tài)極易引發(fā)缺血性疾病。血栓彈力圖對(duì)上述疾病的發(fā)生具有重要的預(yù)測(cè)作用。MA 值增高可反映發(fā)生栓塞的幾率情況，預(yù)防性應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氫氯吡格雷)，并應(yīng)用此檢查指導(dǎo)患者個(gè)體化抗血小板聚集治療方案(單純應(yīng)用一種或聯(lián)合應(yīng)用)既可以達(dá)到最大理想化治療療效，又可以避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)(例如全身活動(dòng)性出血)。對(duì)凝血因子缺乏的血友病及血小板無(wú)力癥等低凝狀態(tài)疾病的治療也可起到評(píng)價(jià)及指導(dǎo)作用。動(dòng)態(tài)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)不能發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者血液高凝狀態(tài)情況，盡管如此，在抗血小板聚集干預(yù)治療及血栓溶解中一些參數(shù)會(huì)有微小變化，可以給我們帶來(lái)啟示[9]。缺血性卒中成為全球死亡第二大原因，止血缺陷在缺血性卒中中扮演舉足輕重的作用，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血栓彈力圖，止血缺陷可以被發(fā)現(xiàn)，成為全球衡量凝血手段。在急性缺血發(fā)作時(shí)，血液處于高凝狀態(tài)，TEG的R、K、M值明顯減小，MA值增大，相反，血液處于低凝狀態(tài)時(shí)，TEG的R、K、M 值增大，MA值減小。利用這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，從而評(píng)估藥物的療效。最新研究表明，新的旋轉(zhuǎn)檢測(cè)血栓彈力圖的血栓形成是急性下肢深靜脈血栓形成相關(guān)的高凝狀態(tài)的一個(gè)有用的工具[10]。對(duì)于評(píng)估下肢深靜脈血栓應(yīng)用抗凝藥物動(dòng)態(tài)變化起到至關(guān)重要的作用及意義。相關(guān)研究表明，在年齡小于1歲的先天性心臟病患兒中，血栓彈力圖可以顯示其凝血-纖溶系統(tǒng)功能是完整的和平衡的，但與正常兒童相比為較低水平，這可以理解為減少潛在儲(chǔ)備較少的止血?jiǎng)11]。

4.2評(píng)價(jià)血小板ADP受體抑制率對(duì)血凝塊形成的影響

氫氯吡格雷抗血小板聚集作用機(jī)理在于阻斷血小板P2Y2型ADP受體，而阿司匹林抗血小板聚集機(jī)制在于抑制環(huán)氧化酶-1，兩者聯(lián)用(即雙抗治療)是對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者避免血栓的形成與再發(fā)各重要臟器栓塞的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。然而，仍有一部分患者發(fā)生再栓塞。血小板ADP受體抑制率與心血管事件有關(guān)，一般要求血小板ADP受體抑制率指標(biāo)控制在>50%，若<20%，表明血小板對(duì)抗血小板聚集藥物存在抵抗情況。有報(bào)道顯示血小板ADP受體抑制率<40% 的冠狀動(dòng)脈性心臟病患者，6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。通過(guò)TEG手段監(jiān)測(cè)血小板ADP受體抑制率，可為個(gè)體化抗血小板聚集治療提供臨床依據(jù)。在介入治療中，雙重抗血小板治療超過(guò)1年藥物洗脫支架放置后,僅與抑制環(huán)氧化酶-1治療相比，顯著降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)和主要心、腦血管不良事件，隨之帶來(lái)的出血的危險(xiǎn)[12]。

4.3評(píng)價(jià)凝血因子凝血功能情況

凝血因子Ⅱ和凝血因子X(jué)對(duì)于凝血因子Ⅶ功能十分重要，而凝血因子Ⅴ和Ⅷ促進(jìn)這些功能。目前，血栓彈力圖成為評(píng)價(jià)凝血因子Ⅶ體外凝血功能的最實(shí)用的工具之一[13]。

5血栓彈力圖應(yīng)用前景

到目前為止，血栓彈力圖因其能準(zhǔn)確、迅速、全面地監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)的全過(guò)程(包括血凝塊的生成及纖維蛋白的溶解)，在缺血性卒中方面預(yù)防診斷、治療及監(jiān)測(cè)血液狀態(tài)中起到巨大作用，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但在監(jiān)測(cè)過(guò)程中往往存在諸多影響因素，需在如下方面加以改進(jìn)，如：(1)快速性TEG(rTEG)，加速血制品的凝血過(guò)程；(2)抗凝劑的使用，保持血制品不受影響；(3)去肝素化對(duì)標(biāo)本的影響；(4)血小板激動(dòng)劑對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。隨著血栓彈力圖不斷在急性腦梗死患者檢查中應(yīng)用，將在缺血性卒中抗血小板聚集藥物治療、監(jiān)測(cè)及預(yù)防方面起到不可替代的作用?？傊?，進(jìn)一步完善及改進(jìn)血栓彈力圖的相關(guān)弊端，可以在更多方面得到廣泛應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-06-16)

作者簡(jiǎn)介：于澤洋(1988-)，男，碩士研究生，主要從事臨床神經(jīng)病學(xué)。

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0152-03

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20130206045SF)