我國醫院藥房管理和藥學服務現狀評析

姚 鳳，呂 冰，2，楊才君，2，常 捷，2，張 濤，靳 真，孫 博，楊碩鵬，楊世民，2，方 宇，2

（1．西安交通大學醫學部藥學院藥事管理與臨床藥學系，陜西 西安 710061； 2．西安交通大學藥品安全與政策研究中心，陜西 西安 710061）

我國醫院藥房管理和藥學服務現狀評析

姚 鳳1，呂 冰1，2，楊才君1，2，常 捷1，2，張 濤1，靳 真1，孫 博1，楊碩鵬1，楊世民1，2，方 宇1，2

（1．西安交通大學醫學部藥學院藥事管理與臨床藥學系，陜西 西安 710061； 2．西安交通大學藥品安全與政策研究中心，陜西 西安 710061）

目的 探討建立適合我國國情的藥房管理和服務模式。方法 采用文獻系統評價法評析我國醫院藥房管理和藥學服務現狀。結果與結論 我國目前醫院藥房普遍存在制度不規范、管理不科學、藥學服務人員整體素質不高等問題，提高管理水平、改進服務模式是改善醫院藥房現狀的主要措施。

醫院藥房；藥師；藥學服務；管理水平

在當前我國醫改大背景下，醫院藥房蓬勃發展，面 臨眾多機遇和挑戰。如何提高管理水平、改進服務模式，

2014年西安交通大學國家級大學生創新訓練項目，項目編號：201410698070。為公眾用藥和健康水平的提高作出更大貢獻，同時促進醫院藥房的良性發展，是醫院藥房和管理部門面臨的重大現實難題。筆者系統評述了我國醫院藥房管理制度和藥學服務運行模式，立足我國藥房工作實際，為建立適合我國國情及未來發展趨勢的藥房管理和藥學服務模式提供參考。

1 資料與方法

搜索Medline，ISI Web of Knowledge和Scopus等英文數據庫，中國期刊全文數據庫（CNKI）、CNKI碩博論文庫等中文全文數據庫；搜索關鍵詞中文為“醫院藥房”“藥學服務”“臨床藥學”等；英文為“hospital pharmacy”“retail pharmacy”“pharmaceutical care”“clinical pharmacy”等；搜索引擎包括Google Scholar，Baidu和Sogou。采用內容分析法（content analysis），分別從醫院藥房的發展情況、運行模式、管理制度方面總結我國目前醫院藥房管理及臨床藥學服務存在的相關問題，并提出對策和建議。

2 結果

2．1 我國醫院藥房管理與藥學服務現狀

2．1．1 我國醫院藥房藥品管理現狀

藥品供應鏈“舊格局”仍未打破：現行體制下醫院藥品的供應仍占市場份額的85%～90%，醫院對醫藥公司和藥廠（買方市場）的選擇性大，通過壓價和扣率等方式獲得了很高利潤[1]。而患者（賣方市場）無藥品選擇權，零售價并未發生改變。目前，我國有近5 000家制藥企業，多以生產仿制藥為主；全國醫藥批發企業眾多，約有1．6萬家；惡性競爭導致醫藥購銷不正之風盛行[2]。

門診藥房托管與醫藥分業：國外的醫藥分業相當成熟，由于社區醫療發達、居民自我保健意識強、非處方(OTC)藥物普及和連鎖藥店藥師素質高等原因，患者可放心、方便地從醫院外獲得治療藥物。國外藥房的模式是由專門的公司代理，如美國麥卡森公司通過輸出技術、咨詢和設備托管美國25 000家社區和醫院藥房，提高運行水平[3]。國內已有一些醫院在“醫藥分業”的道路上進行探索性嘗試，將門診藥房從醫院剝離的初衷是為了降低藥價，減輕老百姓負擔，減輕國家醫保壓力，而實際操作中尚存在諸多問題[4]。如補償機制未落實；門診藥房藥品利潤流失，使工作人員福利、工資不到位；藥房分離造成患者就醫、取藥程序更煩瑣；藥事安全、藥事咨詢等工作無力開展，影響藥物治療的合理、有效和安全。同時，藥房托管模式中，由于托管企業全部掌控了醫院終端藥品配送權，將壓縮流通環節，推動醫藥流通業的行業集中度進一步提升，可能會造成托管企業的壟斷[5]；企業若運用壟斷排斥其他藥品生產、經營企業的藥品，優先選擇進銷差價大的藥品，一些品牌藥品、利潤空間小的藥品就可能被排斥，這將對醫院合理和安全用藥構成威脅。另外，醫院藥房主要為患者提供安全有效的藥品和與藥學相關的服務，其行為產生的一切法律后果由醫院承擔。但藥房托管后，由于醫院不直接參與托管藥房的藥品進出管理，一旦出現用藥糾紛，醫院與托管方的責任劃分存在隱患。

缺乏對藥品流向的嚴格監控：如對藥品生產企業的基本情況了解較少，購進記錄也較簡單，儲存藥品的養護記錄不能全面反映藥品質量，且醫院將藥品銷售給患者后缺乏追蹤管理，并不掌握患者使用該藥后的療效及毒副反應等情況。目前，正在廣泛推行的藥品全品種電子監管將有助于解決這一問題，在藥品包裝上附上統一標識的中國藥品電子監管碼，便于了解藥品的流向，嚴格管控藥品使用，監測不合理用藥和欺詐行為，達到控制費用、提高效率和保障安全的目的。

2．1．2 我國醫院臨床藥學服務現狀

臨床藥學起源于美國，當時由于藥品不良反應及藥源性損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負擔，社會和患者的需求促成了臨床藥學的誕生和發展。在美國一些大的醫療中心，普遍設有臨床藥學服務機構，1名或幾名醫師必須配1名臨床藥師共同工作，醫療機構的開辦必須要有臨床藥師加入[6]。在我國醫院的醫、藥、護、技4大骨干學科中，藥學一直處于從屬地位，目前醫院藥學雖已有了很大起色，但仍以保障供應為主，即藥品的采購、倉儲、調劑和配制。目前，我國臨床藥學還處在倡導和推行期，在各地、各級醫院的開展情況參差不齊。臨床藥師的工作繁雜，包括查處方、查病歷、報告不良反應、報告抗菌藥物監測、記錄查房內容、用藥咨詢等，多數未真正參與到臨床用藥當中，這些現象背離了建立臨床藥師制度的初衷[7]。這主要因為我國醫療機構還是以營利為導向的運營模式，故臨床藥學工作的推進阻力較大。而西方國家的全民醫保要求醫院節約醫療經費，而不是營利，無論是國家政策，還是行業管理，都要求醫院因病施治，合理用藥。隨著醫改的深入，醫療服務最終要回歸到因病施治的正確方向上，追求合理用藥，這將根本上促進臨床藥學的發展。

對臨床藥學的認同度不足：醫院藥學從藥品保障供應向藥學服務轉型還未真正得到醫院管理者和醫生的認同與支持，這在一定程度上與臨床藥師的培養和宣傳模式有關。目前的臨床藥師培訓是精英模式，從醫院藥劑科中選拔出的優秀藥師參與培訓，缺乏群眾基礎。醫院藥學部門對指導合理用藥等臨床藥學工作，缺乏人才和技術準備，只有少數精英受過培訓，大部分藥學技術人員的知識老化、技術斷層，導致醫院大規模開展臨床藥學工作存在一定困難[8]。

臨床藥師的地位問題：臨床藥師的培訓缺乏法律支撐，既不是執業認定教育，也不是學歷教育，臨床藥師培訓試點工作是由中華醫院管理學會藥事管理專業委員會組織實施的，對藥師的吸引力還不夠。實際工作中，不同級別的醫院臨床藥學工作內容是有區別的，應按不同需要分別進行培訓。現有培訓模式培養的大多都是專科（呼吸、腫瘤、感染科等）臨床藥師，不能適應基層醫療機構的需要[9]。因此，盡快對臨床藥師立法是當務之急。通過立法，明確臨床藥師的法律地位，進一步制訂科學的管理體系，明確限定臨床藥師的培訓辦法、資質認定、權利和義務、工作內容等，做到有章可循，推動臨床藥師工作的健康、有序發展。

臨床藥師的培訓教育問題：教學體系不切合實際導致臨床藥師工作不能真正深入臨床一線，致使臨床醫生對臨床藥學產生抵觸情緒。很多醫院的臨床藥師都是藥學專業背景，醫學相關知識欠缺，臨床實踐技能訓練不夠，臨床藥學人才培養體系不系統，離實際工作需求差距很大。當務之急是解決臨床藥師人才培養體系的問題，經過專門認證后持證上崗。另外，臨床藥師培養過程中應先轉科再專科，只有臨床藥師專科化培養后，才能解決臨床實際用藥需求問題的能力。

2．2 促進我國醫院藥房管理的思考

2．2．1 建立新型藥房藥品管理模式

建立新型藥房藥品管理模式，利用大型機械自動化設備代替傳統的利用大量人力、物力管理、調配藥品的模式，以節省人力和減少事故差錯的發生。藥品自動化管理已成為醫院藥房的未來趨勢。通過自動藥品管理柜與藥房管理系統聯網后，智能藥柜可一次性儲存數天的病房用藥，所有藥品實行分級管理，對于靜脈藥物、口服藥物、常用藥物和管制類藥物，不同級別的醫務人員擁有不同權限，每天取用藥品均可簡單地通過指紋和藥品條形碼記錄，簡化了手工表格錄入的煩瑣過程；此外，藥柜也可自動生成每天所用藥品的全部記錄，并將記錄提供給藥房查詢，藥房可直觀地看到每個科室藥品的用量，從而提前準備。同時，實行藥品自動化管理后，每個藥品都得到唯一的“條形碼”，形成了藥品管理精準的追蹤體系。對于某個藥品在整個醫院的流通都有更精確的記錄，大大加強了管制類藥品的跟蹤，患者的用藥安全更有保障。

2．2．2 探索門診藥房社會化模式

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，真正意義上的“醫藥分開”應是醫療專業與藥品專業的分開，醫生收入主要來自于診斷、開方、手術、治療等醫療服務，而藥品銷售以社會藥店為主。要實現醫藥分開，必須解決好3個問題：醫院必須允許門診藥房“跑方”，患者在醫院看完病后，可以不到醫院藥房劃價買藥，而是持方外購，行使購藥的自主選擇權；將零售藥店的藥品納入醫保范圍；實施醫院藥房托管，必須統籌兼顧醫院、醫藥公司和患者3方的利益關系，找好共贏平衡點。應在嚴謹審慎的論證基礎上確定科學、合理的托管藥房管理費或分成比例，既要保證醫院收入，又不可過分擠壓醫藥公司的利潤空間；醫藥公司要充分利用減少流通環節的機會壓縮藥品成本，堅持薄利多銷，切實讓利于患者；同時還要注意對托管行為的規范與監督，防止托管雙方結為新的利益共同體及形成醫藥流通新的價格壟斷。故在實行藥房托管的同時，加強社會的依法監督，比如對藥價虛高、藥品質量低劣、藥品短缺等諸多問題，鼓勵用藥者投訴、舉報甚至索賠，以此倒逼醫院和企業承擔更多的社會責任。

另外，門診藥房的托管，可是藥房、藥庫全面托管，也可僅把日常技術含量低的工作托管給有一定實力的物流公司；可改變門診藥房管理模式，在大醫院引入現代藥品供應鏈模式，配送企業將藥品的物流延伸到藥品銷售環節，大幅降低管理成本，把“硬支出”變成“零庫存”。實施藥房托管必須要保證臨床用藥，防止藥品短缺是實施醫院藥房托管的前提；同時，對托管藥房要加強監督管理，保證藥品質量，可讓院方指派幾名工作人員參與托管藥房的監管，負責藥品的出入庫統計、質量把關等工作。

2．3 促進我國臨床藥學發展的思考

改革藥學教育，為臨床藥師培養提供有力支撐。臨床藥師培養應以藥學專業大學本科學歷為起點，以培養掌握常見疾病判斷和藥療知識、具備藥療方案的選擇與安排技能、具有藥療問題的解決及應急處理能力為目標，同時增加臨床實踐環節，并不斷接受繼續教育、更新專業知識，培養專業化、專職化、專科化的臨床藥師。

此外，臨床藥師應通過經常閱讀藥物治療學文獻，追蹤藥物治療學最新進展，以奠定堅實的臨床藥學知識基礎；應結合臨床用藥開展應用研究，如藥物利用評價、合理用藥調研、臨床路徑中的藥學監護研究、用藥經驗總結、用藥病例分析，與臨床醫師共同完成用藥課題、新藥臨床觀察評估等，提升自身專業素養。

臨床藥學工作及工作內涵應依據醫院級別、醫療范疇、崗位設置等實行分級管理，不能一概而論。三級醫院、教學醫院的工作范圍與二級醫院、鄉鎮衛生院差異較大。三級醫院需要的是專科化的臨床藥師，由于藥品種類繁多，新品種層出不窮，醫務人員已無法掌握更多的藥物信息，臨床藥師也不可能對每一類藥品的應用非常熟悉，因此，臨床藥師同樣需要“分科室”，各有專長，且需長期積累，相對固定。而二級醫院則需在相對“博”的基礎上再“專”，基層醫院的醫生本身就要求全科，所以相應的臨床藥師也需全科型臨床藥師。

同時，一名合格的臨床藥師還應掌握與醫生、護士、藥師、患者及其家屬溝通交流的技巧，臨床藥師的工作要得到醫生、護士和患者的認可，出色的溝通技巧至關重要。

2．4 加大國家相關政策的支持力度

臨床藥學工作仍處于推廣階段，缺乏相應的政策保障。國家衛生行政部門應給予相應的政策支持，制訂臨床藥師工作規范和不同服務項目工作標準，明確臨床藥師在常規診療活動中的介入途徑和職責范圍；針對醫療機構特點，制訂分地區、分級別、分階段的臨床藥師工作規劃；建立相關工作跟蹤監督檢查制度，量化各項評估指標，加大臨床藥學服務工作在醫療機構等級評審及服務質量評估中的考核比重，以促進藥學服務和臨床藥學工作的發展。

3 結語

醫院藥房是醫院的重要組成部分，是集管理、經營、技術、服務于一體的綜合科室，是醫院對外的重要窗口，只有不斷加強藥房管理建設、建立健全相應的規章制度并監督其實施才能提高醫院的工作效率和改進醫療服務質量。同時，醫療行為離不開醫、藥、護，三者缺一不可，但長期以來形成的“重醫輕藥”現象，短時期內難以改變，無論在經費投入還是人才引進方面，臨床藥學受重視程度均較低。臨床用藥的處方權常由醫師掌握，臨床藥師難以參與處方監督，這使臨床藥學工作的開展面臨一定困境。總之，只有不斷提高專業水平和服務意識，加大國家政策的支持力度，改變傳統的“重醫輕藥”的思想觀念，才能做好臨床藥學服務，以達到確保臨床用藥安全、有效、經濟和合理的目標。

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[3]侯艷紅，叢 萌．中美兩國醫藥供應鏈拓撲結構比較研究[J]．現代管理科學，2012（4）：39．

[4]李進東．藥房托管模式在我院藥房管理中的應用效果分析[J]．中國藥房，2014，25（17）：1 540－1 542．

[5]李 則．史立臣：藥房托管制造新壟斷？[J]．中國醫院院長，2014（15）：59－60．

[6]魯洪香，徐煒輝．中國和美國的臨床藥學發展概況介紹[J]．海峽藥學，2013，25（6）：288－290．

[7]魏艷紅，邵 宏，聶小燕，等．我國臨床藥師工作現狀與分析[J]．中國新藥雜志，2011，20（9）：844－848．

[8]趙 慧，果茵茵，張鴻燕．臨床藥師參與臨床工作的切入點分析[J]．衛生職業教育，2013，31（6）：147－148．

[9]吳永佩，顏 青．探索臨床藥師在職培養的模式與途徑[J]．中國臨床藥學雜志，2014，23（4）：199－202．

Pharmacy Management and Pharmaceutical Service Model in Hospitals of China

Yao Feng1，Lyu Bing1，2，Yang Caijun1，2，Chang Jie1，2，Zhang Tao1，Jin Zhen1，Sun Bo1，Yang Shuopeng1，Yang Shimin1，2，Fang Yu1，2
(1．School of Pharmacy，Health Science center，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061; 2．Center for Drug Safety and Policy
Research，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061)

Objective To explore and establish the suitable pharmacy management and service model for hospitals in China．Methods The related literature published from 2005 to 2014 were retrieved and analyzed with content analysis．Results and Conclusion There are several problems in hospital pharmacies，including nonstandard regulation，unscientific management，and unqualified pharmacy staff．Improving the management level and pharmaceutical service model are the main measures to improve the present situation of hospital pharmacy．

hospital pharmacy；pharmacist；pharmaceutical service model；pharmacy management

R952

A

1006－4931(2016)02－0006－04

姚鳳（1993－），女，安徽人，在讀大學本科，主要研究方向為藥事管理與藥物政策，（電子信箱）yf18710731181＠mail．xjtu．edu．cn；方宇，副教授，博士研究生導師，本文通訊作者，（電子信箱）yufang＠mail．xjtu．edu．cn。

2015－06－05)