清熱活血健脾法治療原發性肝癌思路與經驗※

● 吳孝雄 陳挺松 羅 明 萬旭英

清熱活血健脾法治療原發性肝癌思路與經驗※

● 吳孝雄 陳挺松 羅 明 萬旭英▲

本文從病因病機、辨證要點、治法分析、組方選藥等4個方面，介紹清熱活血健脾法治療原發性肝癌的思路與經驗，并附驗案2則。

原發性肝癌 清熱 活血 健脾 中醫治法

《2012中國腫瘤登記年報》顯示，原發性肝癌(primary liver carcinoma，PLC，以下簡稱肝癌)居全國惡性腫瘤發病第四位，死亡第二位[1]。西醫在肝癌綜合治療中處于主導地位，主要有手術切除、局部消融、血管介入、放射治療、分子靶向藥物等治療方法，但都側重于癌腫本身[2]，局限性明顯[3]。中醫重視整體調節、個體化診治，不良反應輕，費用低廉，具有獨特優勢，是肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分。中醫配合西醫根治性治療，如手術切除、局部消融，可抗復發；配合西醫姑息性抗癌治療，如血管介入、放療，可減毒增效；對于不能接受西醫抗癌治療者，運用中醫藥可延長生命、減少痛苦；對部分不愿接受西醫治療者，單用中醫藥可延長生命。筆者運用中醫藥診治大量肝癌病例，發現清熱活血健脾法所占比重大，療效好，現報道如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫對肝癌病因的認識并不一致。康良石[4]認為其是在內外因作用下，肝膽疏泄失職，氣滯血瘀，結而成積。黃挺[5]認為脾虛氣滯是肝癌形成、進展的根本原因。李秀榮[6]認為感受濕熱邪毒、肝氣抑郁、飲食損傷是肝癌主要病因。范忠澤[7]認為肝氣郁結，郁久化火生毒，氣滯血瘀，形成腫塊；或外感邪毒，內傷情志，瘀毒膠結，日久形成腫塊；或脾虛生濕，濕郁化熱，日久形成腫塊。筆者通過對大量肝癌患者進行詢問病史，發現絕大部分在確診前存在乙肝病毒感染、飲食及起居不科學、心理狀態失常、長期飲酒等因素，因此認為疫毒侵襲、飲食勞逸失宜、七情內傷及嗜酒為其主要病因。

中醫認為，疾病的發生原理，主要是正氣和病邪兩個方面。正氣旺盛，氣血充盈，陰陽調和，精神內守，基本不會患病，即“正氣存內，邪不可干”。正氣不足是發病的內在依據，“邪之所湊，其氣必虛”。肝癌的發病也不例外，在邪毒不斷侵襲下，正邪雙方相互斗爭，邪勝正負則發病。乙肝病毒屬于濕熱疫毒，膠固難解，損及肝脾；《本草衍義補遺》中說酒“濕中發熱近于相火”，堪稱濕熱之最，因此嗜酒容易造成濕熱之邪內侵，損傷肝脾；《四十九難》曰“飲食勞倦則傷脾”，又《內經》云“飲食自倍，腸胃乃傷”，因此長期飲食勞倦失宜，則脾氣損傷，脾失健運；情志不遂，久郁傷肝，肝臟疏泄功能失常，肝氣郁結，久之化火生熱，且木旺乘土，導致脾氣虛弱，運化功能失調；脾虛則氣血生化乏源，氣虛不能推動血液運行，則進一步導致血瘀；肝主疏泄而藏血，脾為氣機升降之樞紐，肝脾受損則可導致氣機郁滯，血液運行不暢導致血瘀。在肝癌治療過程中，多數患者接受局部消融、化療栓塞、放射線等西醫治療，易致熱毒侵襲，并進一步加重脾虛。

綜上可見，“正虛邪實”是肝癌的基本病機，其中，“正虛”以脾虛為主，“邪實”則以火熱、血瘀多見。

2 辨證要點

辨證是基礎，直接影響治法及療效。由于缺乏西醫那樣相對客觀、明確的診斷標準，中醫辨證技術含量高，不易精通，需要廣泛的文獻研究結合不斷的臨床實踐。

火熱征象要點有：①發熱，或體溫正常而自覺發熱，非五心煩熱；②心煩易怒，或口苦口干，或溲赤便干；③十個手指甲印≥8個，且無明顯舌印、腮印[8]；④舌紅或絳；⑤苔黃；⑥脈數，或脈搏<90次/分，但較平常明顯增快。

血瘀征象要點有：①面色晦暗，唇甲青紫，或伴腹部青筋顯露；②右脅下積塊，推之不移，拒按，或伴定痛；③肝區刺痛，或放射至右肩背；④肝掌，或伴蜘蛛痣、皮膚絲狀紅縷；⑤舌下靜脈怒張，或伴顏色加深(青紫、藍紫、紫黑)；⑥舌質紫暗，或有瘀斑瘀點；⑦脈澀。

脾虛征象要點有：①食欲下降，或伴神疲乏力；②惡心、嘔吐，或脘腹痞脹；或腹瀉；③諸濕腫滿。由于目前西醫技術使肝癌診斷明顯提前，很多早期或中期患者并無脾虛征象，但體質還是以脾虛為主，只是程度相對較輕。

臨床中一些患者沒有任何不適，呈現出有病無癥狀態，為辨證帶來難度，需要對皮膚、唇甲、舌脈仔細診察，從細微變化中提取有效信息。還有患者，特別是晚期或西醫多種抗癌后，癥狀和體征多，錯綜復雜，需要辨出多種兼夾證。

3 治法分析

“正虛邪實”既然是肝癌的基本病機，那么，“扶正祛邪”是基本治則，清熱活血與健脾是具體治法，前者屬祛邪，后者屬扶正，應該辨別輕重比例。如患者火熱征象突出，應清熱為主，兼活血健脾；若火熱血瘀均明顯，應清熱活血為主，健脾為輔。在制定具體治法時，根據證候表現，大致確定彼此之間的比例關系，做到有層次感，主次分明和兼顧。

在制定清熱治法時，熱在氣分，則清熱瀉火；熱入營血，則清熱涼血；伴有濕邪，則清熱利濕。此外，因癌邪在體內，勿忘清熱解毒抗癌。

在制定活血治法時，伴疼痛，則活血止痛；伴出血，則活血止血。

在治療過程中，應注重健脾，若患者兼有脾虛，理應健脾；若無明顯脾虛征象，也應健脾，一是貫徹中醫“治未病”思想，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；二是部分抗癌中藥會損傷脾胃，需要健脾；三是脾虛為肝癌發病的主要基礎。在制定健脾治法時，氣虛為主，側重健脾益氣；氣滯為主，側重健脾理氣；陽虛為主，側重健脾溫陽；濕困為主，側重健脾祛濕；伴有納差，則健脾消食。

4 組方選藥

依據清熱活血健脾法，擬制定肝癌治療主方為：黨參30g，白術15～30g，茯苓10～15g，白花蛇舌草30～60g，半枝蓮30g，天葵子15g，夏枯草15g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，柴胡10g，枳殼10g，延胡索15g。隨癥加減調方。

一般單味藥具有多個功效，選擇功效與病情符合度大的中藥。若熱毒伴腹水，首選具有清熱解毒和利尿消腫的藥物，如半邊蓮、龍葵等；熱毒伴濕邪，可選白英、白花蛇舌草、藤梨根既清熱又祛濕；血瘀伴疼痛，可選郁金、延胡索既化瘀止痛；血瘀伴腹水，可選澤蘭、益母草祛瘀利尿。

使用中藥離不開中醫理論的指導。中醫認為“氣能生血”“氣能行血”“氣能攝血”，在活血時，加入補氣藥、行氣藥，增強活血效果。中醫認為“脾喜燥惡濕”“胃喜潤惡燥”，要考慮脾胃各自生理特性，特別是放化療后，燥濕健脾藥與滋陰護胃藥同時使用，增強療效。

采用藥物常用配伍，既協同增效，如莪術與三棱、紅花與桃仁相須使用；又減少難預知的副作用，特別是抗癌藥，如白花蛇舌草常與藤梨根、半枝蓮配伍，蚤休常與石見穿、夏枯草配伍，龍葵常與蛇莓、白英等配伍[9]。

由于藥物要經肝臟代謝，而肝癌患者由于疾病本身及接受西醫有創治療，大部分不同程度存在肝功能下降，如何選擇既有治療作用又避免損害肝臟的中藥，成為現實問題。筆者采用文獻研究和臨床實踐相結合的方法，收集不同醫者單純使用中藥治療肝癌的驗案，將使用的所有草藥列舉出來，重復率高者建成肝癌中藥數據庫，并運用于臨床，未發現中藥肝損害[10]。常用清熱藥有黃芩、夏枯草、天葵子、梔子、天花粉、赤芍、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休、山慈菇、龍葵、土茯苓、漏蘆、半邊蓮、蒲公英、金銀花、貓人參、藤梨根、白英等；活血藥有茜草、莪術、郁金、丹參、延胡索、自然銅、三棱、穿山甲、三七、土鱉蟲、桃仁、石見穿、雞血藤、紅花、水蛭、澤蘭、川芎、蒲黃等；健脾藥有黨參、太子參、西洋參、白術、黃芪、茯苓、山藥、大棗、白扁豆、陳皮、半夏、山楂、神曲、麥芽、雞內金、砂仁、厚樸等。

肝癌惡性程度高，病機復雜，臨床中常配合1～2種中成藥。選擇中成藥既要辨病，又要辨證。如火熱明顯，可選蓮花片；癥積明顯，可選鱉甲煎丸；血瘀明顯，可選金龍膠囊。又如，肝復樂膠囊具有健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒的功效，為肝癌患者常用藥；華蟾素片能解毒、消腫、止痛，中晚期肝癌患者熱毒明顯伴疼痛可選用。

5 病案舉例

案1 王某某，男，43歲。2013年5月中旬發現“多發肝癌”，當月27日手術切除，病理為“肝細胞癌”。2013年6月21日查上腹部增強CT提示“肝內復發灶”，此后共行三次TACE、四次無水酒精瘤內注射(PEIT)。2015年1月28日查肝臟增強MRI提示“肝硬化伴多發硬化結節，右葉Ⅵ段活動灶，直徑約0.9cm”。此時患者選擇單純中醫藥治療?？滔掳Y：時有肝區疼痛不適，肝掌(+)，舌紅苔薄黃，脈澀。具有中醫熱瘀征象，治法為清熱活血健脾。藥用：黨參30g，白術20g，茯苓10g，八月扎30g，天葵子15g，夏枯草15g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，制鱉甲30g(先煎)，柴胡10g，枳殼10g，延胡索15g，麥冬10g。每日1劑，煎服。中成藥：肝復樂膠囊+金龍膠囊。2015年4月15日查肝臟增強MRI提示“右葉Ⅵ段活動灶，直徑約1.0cm?！悲熜Х€定。患者仍選擇中醫藥抗癌，上方隨癥加減。2015年7月7日查肝臟增強MRI提示“右葉Ⅵ段活動灶，直徑約1.0cm?！悲熜Х€定。繼續中醫藥治療，隨訪中。

按 該患者經手術、TACE及PEIT多次治療，腫瘤不斷復發，既增加醫療費用，又降低治療信心，最后選擇單純中醫藥抗癌，使右葉Ⅵ段活動灶穩定。

案2 沈某某，男，63歲。2013年7月下旬查增強CT發現“肝右葉癌塊，大小約12.5cm×15cm。”當時甲胎蛋白(稀釋后)178510μg/L。首次TACE后予中醫治療。刻下癥：乏力，上腹脹，食欲下降，肝掌明顯，雙手甲印10個，舌紅，苔黃稍膩，脈數稍澀。具有熱瘀脾虛征象，治法：清熱活血健脾。藥用：黨參30g，黃芪30g，白術15g，茯苓15g，薏苡仁50g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，天葵子15g，夏枯草15g，柴胡10g，枳殼10g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，延胡索15g。每日1劑，煎服。中成藥：肝復樂膠囊。2013年9月6日查肝臟增強CT提示“病灶活動，侵犯肝右靜脈及肝中靜脈，肝硬化，少量腹水?！贝撕蠡颊叻謩e行9次TACE、2次PEIT。中草藥從未間斷，以上方為主隨癥加減，中成藥以肝復樂為主，先后聯合華蟾素片、金龍膠囊。2015年4月15日化驗：甲胎蛋白(稀釋后)2729μg/L；次日查肝臟增強MRI提示“病灶活動，直徑約2.8cm”。因原巨塊型病灶無活性，其旁活動病灶直徑<3cm，肝功能正常，微波消融風險大，遂當月行伽瑪刀治療。1個月后化驗甲胎蛋白正常、查肝臟增強MRI未見活動病灶，未見肝靜脈受侵，無腹水。繼續中醫藥抗癌治療，觀察中。

按 該患者確診時已失去外科切除機會，堅持中西醫結合治療，使巨塊型病灶活性部分不斷縮小，最后至2.8cm，為放療創造了機會。歷經10次TACE、2次PEIT、一個療程伽馬刀，肝功能仍保持正常，腹水消失，提示中藥有護肝作用。在兩年治療時間里，未發現肝內外轉移，受侵肝靜脈重新通暢，考慮中藥有一定抗轉移作用。

[1]吳孝雄，陳挺松，孫保木，等.肝復樂膠囊預防原發性肝癌經導管動脈化療栓塞后肝損傷[J].中成藥，2014，36(12)：2475.

[2]羅 明，吳孝雄.中西醫結合抗肝癌[M].上海：第二軍醫大學出版社，2012：1.

[3]吳孝雄，袁 磊，伍 路，等.原發性肝癌個體化診治思維[M].上海：第二軍醫大學出版社，2016：132.

[4]章 亭，康旻睿，張如棉.康良石教授病證結合治療原發性肝癌經驗[J].中華中醫藥雜志，2012，27(12)：3147.

[5]葉知鋒，黃 挺.黃挺運用健脾理氣法治療肝癌經驗[J].中西醫結合肝病雜志，2012，22(4)：238.

[6]高 坤，李慧杰，公鳳嬌，等.李秀榮運用抑木扶土法治療肝癌經驗[J].湖南中醫雜志，2014，30(8)：31.

[7]余文燕，許建華，王國娟，等.范忠澤教授診治肝癌臨證思路及臨床經驗[J].中國中西醫結合消化雜志，2013，21(2)：93.

[8]孫秉嚴.治癌秘方——我治癌34年醫案[M].北京：華齡出版社，1992：22-37.

[9]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.

[10]吳孝雄，陳挺松.肝癌草藥規范化使用的初步研究[J].中醫臨床研究，2016，8(15)：134-135.

上海市衛生局項目(No.20124Y030)

▲通訊作者 萬旭英，女，醫學博士，副主任醫師。研究方向：肝癌的中西醫結合防治。E-mail：wangxuying@126.com

第二軍醫大學東方肝膽外科醫院中西醫結合科(201805)