胃萎方治療胃癌前期病變的療效及其干預相關癌基因表達的研究※

● 陳麗鳳 吳耀南

胃萎方治療胃癌前期病變的療效及其干預相關癌基因表達的研究※

● 陳麗鳳 吳耀南▲

目的：觀察胃萎方治療胃癌前期病變(Gastric Precancerous Lesions，GPL)患者的臨床療效及其對相關癌基因表達的干預情況。方法：將納入研究的60例患者隨機分為治療組30例、對照組30例，治療組使用胃萎方，對照組使用胃復春，觀察治療前后兩組患者中醫臨床癥狀積分的變化、臨床療效及胃粘膜P53、CerbB-2、PCNA表達變化情況。結果：兩組治療后癥狀積分均明顯降低，治療組比對照組降低更明顯(P<0.05)；治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組患者胃黏膜P53、CerbB-2和PCNA的表達較對照組明顯降低(P<0.05)。結論：運用胃萎方治療GPL具有良好的臨床療效；可以直接影響其胃粘膜P53、CerbB-2和PCNA癌基因的表達，對GPL癌變的進程有直接干預作用。

胃萎方 胃癌前期病變 P53 CerbB-2 PCNA

胃癌是起源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，而胃癌前期病變(Gastric Precancerous Lesions，GPL)是從正常胃粘膜向胃癌轉化過程中的一個重要階段，其發病機制十分復雜，至今仍未能完全闡明。積極探討GPL的發病機制并設法減緩，甚至逆轉其發展趨勢，成為胃癌二級防治的重點內容。目前西醫對GPL尚無特效療法，中醫藥對本病的治療有著較大的優越性和廣闊的發展前景，眾多臨床報道及病理檢查證實，中醫藥可使部分慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生及異型增生發生明顯的逆轉，使胃癌的預防成為可能[1]。

胃復春是第一個被國家食品藥品監督管理局批準用于治療胃癌前期病變的國家中藥保護品種[2]，臨床研究發現胃復春對胃癌前期病變具有良好的治療作用[3，4，5]。本研究以胃復春作為對照，以胃萎方治療治療GPL，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年9月廈門市中醫院符合納入標準的門診及住院患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男16例，女14例；年齡26～60歲，平均48±8.73歲；病程3～26年，平均8±4.23年。對照組男15例，女15例；年齡29～60歲，平均49±6.82歲；病程2～23年，平均7±4.89年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用內科學》中胃癌前期病變的診斷標準[6]：慢性萎縮性胃炎伴大腸不完全型腸化(IIb型)和/或異型增生。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準；②納入試驗前1個月內需行胃鏡及病理檢查；③年齡18～65歲；④受試者知情同意，并簽署相關《知情同意書》。

1.4 排除標準 ①已確診為胃癌的患者；②其它臟器系統有嚴重病變或確診有癌變者、精神病者；③妊娠或正準備妊娠的婦女，哺乳期婦女；④過敏體質或對多種藥物過敏者。

1.5 治療方法 ①治療組：予自擬方“胃萎方”治療。藥用：黃芪15g，炒白術12g，薏苡仁30g，九節茶30g，黃芩10g，梔子10g，清風藤15g，紅藤20g，莪術15g，菝葜15g。水煎內服，每日1劑，加水500ml煎至150ml，由廈門中醫院煎藥室統一代煎裝包，每劑煎2次，分2次口服。②對照組：予中成藥“胃復春”(杭州胡慶余堂藥業有限公司生產，批號：120825)治療，每次口服4片，1日3次。兩組均以12周為1個療程，均治療2個療程。治療期間停服一切影響本研究的藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的慢性萎縮性胃炎癥狀分級量化標準[7]，觀察胃痛、痞滿、噯氣、納差、嘈雜、乏力、大便的改善情況，每1種癥狀分輕、中、重三級，分別記1、2、3分，治療前記錄1次，治療后每天觀察記錄1次。

1.6.2 癌基因檢測 治療前后均進行胃鏡檢查，并取胃竇、胃角、胃體部及病灶明顯處胃粘膜組織進行病理組織活檢，新鮮標本用10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，4μm厚度切片，HE染色，并進一步行免疫組化檢查，應用計算機病理圖像分析系統對P53、CerbB-2和PCNA的表達進行多參數測量，定量分析及量化評判。

1.7 療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中規定的慢性萎縮性胃炎療效評定標準。

2 結果

2.1 癥狀積分比較 兩組治療后癥狀積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，其中治療組比對照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 癥狀積分比較情況(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2 臨床療效比較 治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為63.3%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后臨床療效對比情況(n·%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 癌基因P53的表達水平比較 治療后兩組患者胃黏膜P53陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 癌基因P53的表達水平對比情況(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4 癌基因PCNA的表達水平比較 治療后兩組患者胃黏膜PCNA陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 癌基因PCNA的表達水平對比情況(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.5 癌基因CerbB-2的表達水平比較 治療后兩組患者胃黏膜CerbB-2陽性率均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組陰性率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 癌基因CerbB-2的表達水平對比情況表(n·%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

根據GPL的臨床特征，本病可歸屬中醫“胃痞”“胃脘痛”“痞滿”等范疇。白長川等[8]認為其病位在胃，脾胃虛弱，因虛而郁滯成癥結，形成了GPL之標證、變證，標本互為因果，最終導致虛、滯、濕、熱、瘀挾雜的本虛標實之病理。楊炳初[9]認為本病為一種虛實夾雜、寒熱錯雜、本虛標實的病證，涉及脾胃肝等臟腑功能失調，尤以“氣虛血瘀，濕熱內結”為主要病理特點。張子理[10]認為GPL因病時日久，常虛實相兼，以脾胃虛弱為本，氣滯血瘀、濕熱邪毒為標。李圣亮等[11]認為GPL的病機就是脾虛、濕熱、血瘀。杜艷茹等[12]認為GPL病因是由于長期飲食不節，情志不暢，導致氣機郁滯，濕熱內阻，瘀血停滯，胃粘膜受損而致腸化生及異型增生，濕熱瘀血為其發病及病機的關鍵所在，運用清熱利濕、活血化瘀法治療GPL乃治病求本之法。

GPL常由慢性淺表性胃炎病久遷延而致，久病則虛，故胃病日久必致脾“虛”；脾虛失運，則濕”停中焦；而各種致病因素均可致滯，如食積中焦則氣阻，肝郁不疏則氣滯，寒邪內留則氣凝；而阻滯日久必然導致化“熱”，如食滯中焦可以釀生濕熱，肝氣郁滯可以化火，寒邪郁久亦可化熱；滯重久病入絡則成“瘀”，瘀則胃失榮養，而致粘膜灰白，粘膜下血管顯露，漸致粘膜萎縮，出現腸化生或異型增生[13]。故本病特點為因邪致虛，因虛邪戀，因虛生邪，以“虛、濕、熱、瘀”為其主要病機。另外，近年臨床GPL以脾虛濕熱血瘀證多見亦有兩個原因：其一，當今生活水平提高，多食肥甘厚膩，易釀生濕熱，而飲食不節，日久則損傷脾胃致脾虛；其二，現代人們生活節奏加快，工作緊張，起居無常，思慮焦躁，易致氣郁氣滯，氣滯日久則血行不暢，導致血瘀內阻。這與近年國內一些中醫脾胃病專家的看法基本一致[14]。

因此，本課題組采用健脾利濕清熱活血法，予自擬“胃萎方”進行治療。方中黃芪有補氣升陽、行水消腫、托毒生肌之功，《珍珠囊》謂其“益胃氣，去肌熱”；白術健脾益氣，燥濕利水，《醫學啟源》謂其“除濕益燥，和中益氣。其用有九：溫中，一也；去脾胃中濕，二也；除胃熱，三也強脾胃；進飲食，四也；和胃生津液，五也；去肌熱，六也……”；九節茶清熱解毒，通絡，活血散結，《閩東本草》曰其“健脾，活血”；莪術破血行氣，消積止痛，《醫學入門·本草》言其“能逐水，治心脾病，破氣痞”，《日華子》謂其“治一切氣，開胃消食，……下血及內損惡血等”；紅藤清熱解毒，活血止痛，祛風除濕；清風藤祛風利濕，活血解毒；梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血止血，消腫解毒，《本經》言其“主五內邪氣，胃中熱氣”；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；《別錄》曰其“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸”；菝葜祛風利濕，解毒消癰，《品匯精要》謂其“散腫毒”；薏苡仁健脾滲濕，舒筋除痹，消痛，《本草再新》言其“補脾土，瀉脾火，……追風去濕，下氣寬中”，《神農本草經百種錄》曰其“專除陽明之濕熱”。

方中黃芪、白術共為君藥，治脾胃虛弱之本，起扶正祛邪之功；紅藤、桅子、莪術、黃芩等合用以清熱解毒，活血化瘀，消積祛濕，共為臣藥，協助君藥以消除本病之“滯、熱、瘀”；九節茶、清風藤、菝葜等共為佐藥加強清熱解毒利濕之效；薏苡仁為陽明藥，能健脾益胃，專除陽明之濕熱為使藥。全方君臣佐使相互協調，共奏清熱祛濕，活血化瘀，益氣健脾之功。

胃癌居消化系腫瘤之首[15]，其發生、發展機制頗為復雜，涉及一系列遺傳學改變，包括癌基因的激活和抑癌基因的失活，研究亦表明腫瘤的形成不僅是細胞增殖增強，也是細胞凋亡受到抑制的結果[16]。P53、CerbB-2、PCNA的異常表達與GPL的關系引起了高度重視。其中P53基因是至今為止發現的與人類腫瘤關系最為密切的抑癌基因，其缺失或突變，可導致細胞向惡性轉化[17]。野生型P53基因是細胞生長的負調節因子，其能夠監視細胞基因組的完整性，修復各種因素導致的DNA損傷及清除各種有癌變傾向的細胞等作用而起抑癌作用[18-20]。當P53基因發生突變時，便失去了對細胞生長、凋亡、DNA修復等的調控作用，由抑癌基因轉變成癌基因，引起細胞的轉化和癌變[21]。PCNA是高度保守的細胞核內表達蛋白，對DNA復制是必需物質，是重要的調節蛋白，在細胞復制和DNA修復的過程中表達，在胃癌方面，Isozaki H等[22]研究發現，PCNA在淋巴結轉移的患者中表達陽性率顯著高于無淋巴結轉移的患者，在晚期胃癌組織中PCNA的陽性率也遠遠高于早期胃癌患者。此外PCNA的高表達還與腫瘤大小、浸潤深度等相關[23]。由此可見，PCNA可以反映胃癌細胞的增殖能力，且具有較高腫瘤增殖能力的胃癌患者淋巴結轉移率也越高。原癌基因CerbB-2為EGF樣受體，具酪氨酸激酶活性，可與表皮生長因子樣物質結合，促進細胞分裂、增生和轉化，該基因可通過擴增和蛋白產物的過表達參與腫瘤的發生、發展，并與預后有關。CerbB-2過度表達與分化較好的胃癌呈正相關，在少量分化程度較差的胃癌中也有表達[24]。

現代藥理學研究證實本方中的黃芪、白術、九節茶、莪術、薏苡仁、菝葜等多種中藥均對多種腫瘤有明顯的抑制作用，本課題研究兩組患者治療前后P53、PCNA、CerbB-2基因陽性細胞的表達率，結果提示，兩組治療后的各基因蛋白的表達率均較治療前明顯降低，尤其以胃萎方治療后各基因表達減少均更明顯。由此說明，胃萎方對P53、PCNA、CerbB-2基因均有調控作用。胃萎方健脾益氣可增加機體抵御邪氣的能力，清熱利濕可促進胃粘膜細胞代謝廢物的清除，活血通絡還可促進胃粘膜的微循環，增強機體對胃粘膜的自我調控以及促進胃粘膜的新陳代謝，胃萎方可能通過多渠道、多因素干預了P53、PCNA、CerbB-2基因的表達，從而抑制胃黏膜組織的過度增殖，增加了胃黏膜細胞凋亡，逆轉腸化及異型增生，防止細胞失控性生長，阻斷其向胃癌的轉化，從臨床療效及基因表達情況觀察來看胃萎方對臨床癥狀的改善與P53、PCNA、CerbB-2基因蛋白表達的降低具有統一性，可有效防治GPL進一步進展為胃癌。

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醫 論

飲證屬陽虛論

按：飲證數條，《內經》《金匱》皆責之太陰，吾故曰脾陽不足，積水停污所致也。而嘉言云：飲因于濕，有熱有寒。言雖近理，實則模糊，不得不為之辨。天地江淮河漢，水行地中，振而不泄者，皆大氣為之包舉。人身之水注于經絡，貫乎百骸，澤于皮毛，皆脾氣為之攝運，茍中宮之陽一敗，非泛濫則停污矣。即有濕熱郁蒸，變而為敗濁者，似屬元陽為害，不得概指為寒然。詎知其為陽氣困極，虛陽脫于外乎譬諸溝渠之水積而不流，有經寒冱而凝結者，有經烈日而穢濁者。經寒冱而凝結者，地之陽氣不通于外也。經烈日而穢濁者，地之陽氣盡浮乎外也。均謂之陽虛可也。然則飲癥之屬寒也，可知矣乎夫。

(摘自清·芬余氏·《醫源》)

福建省衛生廳中醫藥科研專項課題(No.wst201209)

▲通訊作者 吳耀南，男，主任醫師，碩士研究生導師。主要從事脾胃病的中醫臨床研究。E-mail：drwuxm@163.com

福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院(361009)