中醫藥治療惡性淋巴瘤的思路與方法

夏小軍，段　赟

(甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050)

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中醫藥治療惡性淋巴瘤的思路與方法

夏小軍，段赟

(甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050)

對惡性淋巴瘤的病因病機、病性病位進行深入分析，發現其病機特點重在痰、毒、瘀、虛4個方面，而痰、毒為其要害；病位可涉及五臟、六腑、經絡、肌膚等全身各處，發病與肝、脾、腎及氣血密切相關。臨床辨證分為寒痰凝滯、氣郁痰阻、陰虛痰結、痰瘀毒蘊、正虛邪戀5型，并提出相應治則治法，采用自擬消核湯系列進行治療。

惡性淋巴瘤/中醫藥治療；辨證論治；消核湯系列

惡性淋巴瘤(malignant lymphome，ML)亦稱淋巴瘤，是發生于淋巴結和/或結外淋巴組織的腫瘤[1]，臨床以無痛性、進行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結腫大為特點，常伴有肝、脾腫大和相應器官的壓迫癥狀，晚期有貧血、發熱和惡病質等。根據病理組織學類型，可將ML分為非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)兩大類。臨床中一般認為其發病與感染、先天性或獲得性免疫功能失調、環境暴露等因素有關[2]。ML常見于青壯年，且男性多于女性。其預后與疾病的病理類型、細胞或分子遺傳學改變、臨床分期和治療等因素有關。中醫學雖無惡性淋巴瘤的記載，但依據臨床表現與體征，可將ML歸屬于中醫學“惡核”“石疽”“失榮”“痰核”等范疇。

1　病因病機

ML的發生多因先天稟賦虛弱，衛外不固，寒邪外襲，濕毒內侵；或先天胎毒未凈，蓄于體內，蘊而待發；或后天飲食不節；或七情內傷；或勞欲過度；或病后體弱等，致臟腑、陰陽功能失調，痰濁內生。痰濕凝滯，易阻氣血，蘊而釀毒，亦可化火；痰瘀毒結，膠著互害，外發無力，積久成核。其病機特點重在痰、毒、瘀、虛4個方面，而痰、毒為其要害。

1.1寒濕凝聚，痰毒內結

先天稟賦不足，臟腑虛弱，衛外不固，寒邪外襲，濕毒內侵，寒濕凝聚為痰。后天調養失宜，或平素脾虛虛弱，水濕運化失職，濕郁于內，釀成濕毒，濕毒不化，日久凝結為痰，痰毒互結，遂成惡核。

1.2肝氣郁滯，氣血受阻

憂思惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，津液不疏，停著釀痰，痰氣積聚，郁久化熱化火，煎灼陰津，煉液為痰。若與邪毒膠結，滯于經絡，阻滯氣血，則發惡核。

1.3水不涵木，痰火相結

體質虛弱，肝腎不足；或濕阻氣郁，化熱傷陰；或過勞成損，久病及腎，腎陰不足，水不涵木，虛火內動，灼津為痰，痰火相結，更傷陰津，陰虛血滯，痰瘀互結，聚積不散，久成惡核。

1.4痰瘀毒結，凝聚成塊

情志不遂，精神抑郁；或怒傷肝氣，氣機阻滯，皆使血行不暢，脈絡瘀阻，氣滯血瘀。臟腑功能失調，津液不化，濕聚成痰，礙氣阻絡，痰瘀既成，膠著不分，蘊而釀毒，痰瘀毒結，發為惡核。

1.5久病纏綿，正虛邪戀

久患惡核消耗，或用毒藥傷正，正氣虧損，托毒無力，病邪久留不去，更傷氣血陰津，氣虛鼓動無力，血虛滋生血瘀，陰虛則血滯，陽虛則失其溫煦，日積月累，痰瘀毒不能速去，致使病無愈期。且易于感寒、受濕、情志不遂，勞倦等誘因，使疾病復發或加重。

2　病位病性

因痰隨氣升降，無所不至，故惡核病位可涉及五臟、六腑、經絡、肌膚等全身各處。病發于內者，則見縱隔腫塊、脅下癥積、胃腸積聚；病發于外者，則見頸項、缺盆、腋下、鼠溪等處聚生痰核，硬結成片。由于核之所成，重在痰濕，痰之由來，關乎脾腎；核之所踞，多在筋膜，筋乃肝之所主；核之為害，以毒為主，毒最傷氣血。故惡核之為病，與肝、脾、腎及氣血密切相關。又因核之為病，黏滯有形，痞堅不移，乃痰作祟，是謂陰也；核之性劣，易于流竄，銷鑠氣血，毒惡使然，又謂陽也。且“痞堅之處必有伏陽”，故惡核體陰而用陽。

3　辨證論治

ML總屬本虛標實之證，其病機演變亦具有正虛邪進、邪退正復之消長特點，正虛與邪實貫穿于疾病始末。由于扶正可鼓邪外出，祛邪能使正氣自復，其殊路同歸，異曲同工，故立扶正祛邪之治療總則。又由于病程中邪實與正虛消長的偏頗程度不同，以及患者體質強弱存在差異等，故扶正與祛邪之側重宜當不同。扶正應以健脾補腎、益氣養血為主，具體運用時宜按正虛矛盾的主要方面而定，或健脾、或補腎、或滋陰、或益氣、或養血、或多法并補；祛邪應以化痰解毒、軟堅散結為主，具體運用時則依病邪表現形式與性質而定，或清、或燥、或散、或和、或多法并舉。

中醫藥治療或輔助治療ML，在緩解癥狀、消除體征、增強放化療耐受性、減輕放化療副作用、提高患者生活質量、延長生存期等方面均有肯定療效；但中醫藥的運用必須在辨證論治的原則指導下進行。

3.1寒痰凝滯

癥狀：頸項、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等處腫核，不痛不癢，皮色如常，堅硬如石，兼見面白少華，形寒肢冷，神疲乏力，舌質淡，苔白或膩，脈沉或細。正氣不足，衛外不固，濕邪內侵；脾腎陽虛，津液失布，氣化無力，痰濕內生，積久成核，不得外發，循經阻絡，故見多處腫核，堅硬如石；痰屬陰邪，陰盛則寒，易傷陽氣，溫煦不足，故見形寒肢冷；氣虛失養，則神疲乏力，面白少華。舌質淡，苔白或膩，脈沉或細均為一派寒濕之征。治宜散寒解毒，化痰散結。處方：貓爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蠣15 g(先煎)，瓦楞子15 g(先煎)，昆布10 g，海藻10 g，白僵蠶10 g，浙貝母10 g，白芥子10 g，炙半夏10 g，陳皮10 g，玄參12 g，莪術10 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1劑。加減：若神疲乏力明顯者，加黃芪、當歸以補氣養血；形寒肢冷明顯者，加制附子、肉桂以溫陽散寒；伴關節酸痛重著者，加羌活、獨活以祛風勝濕；腫核硬腫疼痛難消者，可加蜈蚣1 g，研末沖服，以解毒散結，通絡止痛；伴肋下癥塊明顯者，加炙鱉甲、丹參以軟堅消癥。方藥分析：方中貓爪草化痰散結，解毒消腫；夏枯草解毒散結；生牡蠣、瓦楞子、昆布、海藻消痰化瘀，軟堅散結；白僵蠶解毒散結，化痰軟堅；浙貝母化痰散結；白芥子溫肺祛痰，理氣散結；炙半夏、陳皮燥濕化痰，理氣調中；玄參解毒散結，并防它藥辛溫助火；莪術破血祛瘀，行氣止痛；山楂活血散瘀，助運脾胃。

3.2氣郁痰阻

癥狀：頸項、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等處腫核，或脅下痞塊，不痛不癢，皮色如常，堅硬如石，兼見煩躁易怒，胸腹滿悶，兩脅脹滿，食欲不振，大便不調，舌質紅，苔白膩或黃膩，脈弦或弦數。情志不遂，肝郁氣結，津液不疏，停著釀痰；肝郁化火，煎灼陰津，煉液為痰；肝郁脾虛，運化不及，濕濁內生，蘊而化痰；痰阻經絡，積久成核，故發多處腫核，堅硬如石；肝氣不疏，則煩躁易怒，胸腹滿悶；肝絡不和，則兩脅脹滿；肝胃不和，則食欲不振，大便不調。舌苔白膩，脈弦為氣郁痰結之候；舌質紅，苔黃膩，脈弦數為肝火有余之象。治宜疏肝解郁，化痰散結。處方：貓爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蠣15 g(先煎)，白僵蠶10 g，柴胡15 g，香附15 g，枳殼10 g，青皮10 g，郁金15 g，炙半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，白術10 g，玄參10 g。水煎服，1 d 1劑。加減：若兩脅脹痛明顯者，加延胡索、川楝子以行氣活血止痛；伴口苦嘔逆者，加黃芩、龍膽草以清瀉肝火；伴食滯腹脹者，加山楂、雞內金以消食導滯；伴大便秘結者，加大黃、厚樸以通腑瀉熱；伴心煩不寐者，加酸棗仁、梔子以清熱除煩，養心安神。方藥分析：方中貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶解毒散結，化痰軟堅；柴胡、香附、枳殼疏肝行氣解郁；青皮疏肝破氣，散結消滯；郁金活血散瘀；炙半夏、陳皮燥濕化痰，理氣和中；茯苓、白術健脾益氣，扶土抑土；玄參解毒散結，養陰清熱，并防祛痰之劑傷陰助火。

3.3陰虛痰結

癥狀：頸項、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等處腫核；或脅下痞塊，堅硬如石，皮色如常；或伴瘙癢，兼見形體消瘦，消谷善饑，潮熱汗出，五心煩熱，口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，遺精或崩漏，舌質紅少津，或紅絳，脈細數。體質虛弱，肝腎不足；或濕阻氣郁，化熱傷陰；或久病耗陰，藥毒劫陰，陰虛陽亢，虛火灼津，煉液為痰；或陰虛血滯，痰瘀互結，聚積不散，久之成核，故見多處腫核，堅硬如石；肝腎不足，失于濡潤，則形體消瘦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；營陰不足，血燥風熱，則皮膚瘙癢；陰虛內熱，則潮熱汗出，五心煩熱，口干咽燥；虛熱上擾，胃火偏盛，則消谷善饑。舌質紅少津，或紅絳，脈細數為一派陰虛或陰虛火旺之象。治宜滋補肝腎，化痰散結。處方：貓爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蠣15 g(先煎)，白僵蠶10 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，枸杞子12 g，炙鱉甲12 g(先煎)，龜板膠10 g(烊化)，玄參15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，懷牛膝10 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1劑。加減：若神疲乏力明顯者，加黃芪、當歸以補氣養血；眩暈、耳鳴明顯者，加桑椹、阿膠以滋陰補血；伴大便秘結者，加當歸、火麻仁以潤腸通便；潮熱盜汗明顯者，加地骨皮、銀柴胡以涼血退蒸；皮膚瘙癢甚者，加赤芍、地膚子以涼血清熱，利濕止癢。方藥分析：方中貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶解毒散結，化痰軟堅；熟地黃、山茱萸、枸杞子滋補肝腎，養陰補血；炙鱉甲、龜板膠滋陰潛陽，軟堅散結；玄參養陰清熱，解毒散結；女貞子、旱蓮草補益肝腎，兼清虛熱；懷牛膝補益肝腎，活血祛瘀；山楂活血散瘀，助運脾胃。

3.4痰瘀毒蘊

癥狀：頸項、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等處腫核；或脅下痞塊，時而疼痛，兼見面色晦暗，形體消瘦，壯熱煩渴；或午后潮熱，口舌生瘡，咽喉腫痛；或腹大如鼓，腹部癥塊，皮膚瘀斑，溲赤便結；或有黑便，舌質暗或紅絳；或有瘀斑，苔黃膩，脈澀或數。臟腑陰陽功能失調，津液不化，濕聚成痰，礙氣阻絡，血行不暢，日久成瘀；痰瘀既成，膠著不分，蘊而釀毒，痰瘀毒結，發為腫核；或外感毒邪，入血傷髓，銷鑠氣血，氣虛血滯，毒瘀膠結，擾亂氣機，水液不行，停聚為痰，痰瘀毒結，故見多處腫核，堅硬如石；瘀阻脈絡，不通則痛，故腫核時而疼痛，夜間尤甚；瘀血不去，新血難生，濡養不足，則面色晦暗，形體消瘦；痰瘀毒蘊而化火，火熱熏蒸，則壯熱煩渴，咽喉腫痛，溲赤便結；熱灼血絡，或痰瘀阻絡，血不循經，溢于脈外，則黑便，皮膚瘀點、瘀斑；脈絡壅阻，隧道不通，水氣停聚中焦，則腹大如鼓，或腹部癥塊。舌質暗或有瘀斑，苔膩，脈澀均為一派痰瘀互結之征；舌質紅絳，苔黃，脈數為毒熱熾盛之象。治宜逐瘀解毒，化痰散結。處方：貓爪草15 g，夏枯草15 g，生牡蠣15 g(先煎)，白僵蠶10 g，丹參20 g，雞血藤15 g，紅花10 g，莪術10 g，赤芍12 g，郁金15 g，川楝子10 g，炙鱉甲10 g(先煎)，玄參15 g，山楂10 g。水煎服，1 d 1劑。加減：若伴神疲乏力者，加黃芪、當歸以補氣養血；核腫疼痛明顯者，加延胡索、蜈蚣以活血通絡，行氣止痛；皮膚瘀點瘀斑明顯者，加紫草、茜草以涼血散瘀消斑；伴高熱不退者，加生石膏、知母以滋陰清熱；口舌生瘡者，加梔子、淡竹葉以清胃瀉火；咽喉腫痛甚者，加薄荷、牛蒡子以解毒利咽；溲赤便結者，加大黃、白茅根以解毒涼血，通腑瀉熱；伴見黑便者，加地榆、蒲黃以祛瘀止血。方藥分析：方中貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶解毒散結，化痰軟堅，丹參、雞血藤養血活血；紅花、莪術破血祛瘀，行氣止痛；赤芍涼血散瘀；郁金、川楝子行氣活血；炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅消癥；玄參涼血養陰，解毒散結；山楂活血散瘀，助運脾胃。

3.5正虛邪戀

癥狀：多處腫核已消，或消及大半，質硬不甚，皮色如常，不痛或癢，兼見面色無華，消瘦脫形，語音低微，乏力倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，惡風，自汗或盜汗，虛煩不眠，舌質淡或暗，苔少或滑，脈弱或細。久病消耗，藥毒傷正，正氣虧損，托毒無力，余毒未盡，故見多處腫核已消，或消及大半；陽氣不足，溫煦推動不力，脾胃運化失司，氣血生化乏源，四肢百骸失養，故見面色無華，消瘦脫形，語音低微，乏力倦怠，心悸氣短，頭暈目眩；正虛無力驅邪，邪毒出路無門，進退不能，營衛失和，則見惡風、自汗，或腫核局部不時作癢；舌質淡或暗，苔少或滑，脈弱或細均為一派虛滯之象。治宜扶正托毒，調和營衛。處方：貓爪草12 g，夏枯草12 g，生牡蠣10 g(先煎)，白僵蠶6 g，黃芪30 g，當歸15 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，熟地黃15 g，雞血藤15 g，白芍10 g，川芎10 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1劑。加減：若陽虛寒盛者，加淫羊藿、制附子以溫腎壯陽；陰虛有熱者，加玄參、知母以養陰清熱；伴高熱不退者，加生石膏、知母以滋陰清熱；肋下癥塊明顯者，加炙鱉甲、莪術以軟堅消癥；伴食欲不振者，加山楂、山藥以助運脾胃；皮膚瘙癢者，加地膚子、蛇床子以利濕止癢；虛煩不寐者，加酸棗仁、梔子以清熱除煩，養心安神。方藥分析：方中貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶解毒散結，化痰軟堅；黃芪、當歸補益氣血，扶正托毒；黨參、茯苓、白術健脾益氣，以杜絕生痰之源；熟地黃、白芍養血滋陰，補益精髓；雞血藤補血活血；川芎活血行氣，通達氣血；炙甘草補中緩急。

4　討　論

4.1究病機，不外痰毒瘀虛

ML之發病，多緣先天稟賦不足與后天調養失宜兩個方面，其病機重在痰、毒、瘀、虛四端。痰之起因，一為寒濕凝結成痰，二為火熱煎熬津液為痰。毒之來源，一為先天胎毒未凈，蓄而待發；二為后天滋生之毒，如外感六淫化毒、藥毒、疾病所產之毒及飲食所化之毒等，蘊伏體內；三為外界邪毒，包括毒氣、毒藥等，直中臟腑經絡。而瘀與虛既是產生痰與毒的原因，又是痰與毒的病理轉歸，故痰與毒是ML病機之要害。

4.2重辨證，注意證型轉化規律

一般而言，ML臨證一般符合正氣不足→寒痰凝滯→氣郁痰阻→陰虛痰結→痰瘀毒蘊→正虛邪戀之證候轉化規律。由于疾病的復雜多變性及放化療的干預，往往出現兩種情況：一是證候之間沒有過渡證型，可出現跳躍式轉化；二是型與型之間沒有明確的界限，多證交叉也不少見。故具體運用可遵清代程國彭《醫學心悟·聚積》“初”“中”“末”之3法進行。邪氣初客，正不甚虛，惡核未堅，宜直消之，而后和之；若惡核日久，邪盛正虛，法從中治，須以補瀉相兼為用；若核消及半，便從末治，即使運用攻擊之藥，亦宜和中養胃，導達經脈，裨榮衛疏通，使核自消；虛人患惡核，或惡核正虛甚者，先補其虛，調其脾胃，增其飲食，而后用藥攻之。謹遵“三法”，又辨邪實與正虛之性質，再辨所犯臟腑、經絡、氣血、陰陽之不同，而后采取相應的具體治法。

4.3論治療，化痰解毒貫穿始終

由于腫核為ML的主要癥狀，痰與毒為其主要病理機制，加之其病程冗長，常纏綿難愈，且易復發，故其治療首當重視痰毒為患，化痰解毒之法可貫穿于疾病治療的始末。具體運用時當根據機體氣血陰陽之變化，如陽虛寒凝者宜溫化寒凝，氣郁痰阻者疏肝解郁，陰虛痰結者滋陰降火，痰瘀毒蘊者化痰行瘀，正虛邪戀者補益氣血。隨證變化，靈活運用，方可取得滿意療效。自擬消核系列方中的貓爪草、夏枯草、生牡蠣、白僵蠶4藥為余臨證所常用，其中貓爪草甘、辛，微溫，化痰散結，解毒消腫；夏枯草苦、辛，寒，清肝火，散郁結；生牡蠣咸，微寒，清熱化痰，軟堅散結；白僵蠶咸、辛，平，解毒化痰，軟堅散結。4藥合用，可奏解毒散結、化痰軟堅之效，且溫而不燥，苦寒而不傷中，故對ML的各種辨證類型均可使用。臨證用藥，還需時時顧護胃氣，方中炙半夏、陳皮、茯苓、白術、山楂等品，一為辨證論治所需，用治其病；二為防止它藥傷中，以顧脾胃。

[1]張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：986-988.

[2]中華醫學會.臨床診療指南血液學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2006：71.

(編輯馬虹)

1001-6910(2016)08-0053-04·臨床經驗·

R733.4

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.25

2015-08-16；

2016-05-17