張志明教授運用溫脾湯經驗

張衛川，雍文興

(1.甘肅中醫藥大學2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院急診科，甘肅 蘭州 730000)

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張志明教授運用溫脾湯經驗

張衛川1，雍文興2

(1.甘肅中醫藥大學2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院急診科，甘肅 蘭州 730000)

張志明教授是甘肅省名中醫，甘肅省第一、二批省級師帶徒指導老師，甘肅省衛生系統領軍人才，甘肅中醫藥大學碩士研究生導師。張教授認為：溫脾湯能溫陽攻積、清利濕熱、溫清兼用，以溫補為主，清熱為輔；凡見舌質晦暗、大便排泄不暢，辨證為脾腎陽虛、陰寒凝聚的病證，均可用溫脾湯為基礎方加減治療。通過典型病案介紹張教授運用溫脾湯的臨床經驗，充分反映出辨證論治的重要性，體現了同病異治的理念。

張志明；中醫師；溫脾湯/治療應用；經驗；醫案

張志明教授是甘肅省名中醫，甘肅省第一、二批省級師帶徒指導老師，甘肅省衛生系統領軍人才，甘肅中醫藥大學碩士研究生導師。張教授治學嚴謹，臨證用方不拘一格，辨證論治，異病同治。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現將張教授運用溫脾湯經驗介紹如下。

1　溫脾湯方解

《千金要方》所載溫脾湯較多，本文所論之溫脾湯為《千金要方》卷十五脾臟方所載，方由大黃四兩，人參、甘草、干姜各二兩，附子一枚大者組成，主治“下久赤白，連年不止，及霍亂，脾胃冷實不消”。本方專為脾陽不足、冷積內停而設，若單用溫補則積滯難去，若予以攻下恐更傷中陽，故本方溫瀉并用，功專溫補脾陽、逐下冷積[1]。方中附子大辛大熱，助陽補火，散寒止痛，有峻補元陽、益火消陰之效，其性偏走，《本草匯言》謂其“回陽氣，散陰寒……乃命門主藥”；大黃苦寒，瀉下攻積，有較強的瀉下通便、蕩滌胃腸積滯的作用，《神農本草經》謂其“破癥瘕集聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。大黃、附子共為君藥，體現了溫里祛寒和瀉下通腑相結合的作用。干姜性味辛熱，溫中散寒，回陽通脈，《本草綱目》謂其“去臟腑沉寒痼冷……發諸經之寒氣”，其性守而不走，為臣藥。姜、附同用，增強溫里祛寒之力。人參大補元氣，補脾益肺，《本草經疏》載其“卻虛邪于俄頃……邪氣之所以久留而不去者無他，真氣虛則不能敵，故留連而不解”。 人參、甘草共為佐藥。甘草既助人參益氣，又調和諸藥，為佐使藥。

2　病案舉隅

2.1便秘

患者，女，70歲，2015年7月1日初診。主訴：排便困難伴便次減少5 a余。患者便秘5 a，曾于多家醫院治療，收效均不顯。現癥：排便困難，5～6 d/次，大便先干后稀，排便后仍覺腸胃脹悶不舒，小便清長，四肢不溫，喜熱怕冷，腰膝酸冷，舌質黯，苔白厚膩，脈沉細遲。西醫診斷：習慣性便秘。中醫診斷：便秘。中醫辨證：脾腎陽虛，陰寒凝結，大腸傳導失司。治宜溫陽健脾，行氣導滯。給予溫脾湯加減，處方：淡附片6 g，干姜5 g，熟大黃6 g，紅參5 g，甘草6 g，艾葉10 g，厚樸10 g，萊菔子10 g，木香 6 g，烏藥10 g。每日1劑，水煎，分2次口服。二診，服藥7劑，患者便秘有所好轉，排便困難較治療前減輕，便次增至3～4 d/次，苔厚膩，脈沉遲，上方加秦皮10 g。三診，繼服5劑，患者便秘明顯好轉，1～2 d/次，苔白厚膩，脈濡。四診，上方加防風10 g、白頭翁10 g、炒枳殼10 g，調服月余，諸癥遂愈。

按便秘一癥總由大腸傳化失司所致[2]，但大腸傳化一職需由胃氣之通降、腎氣之推動與固攝、肺氣之肅降、脾氣之運化、肝氣之疏泄協助而成。張教授認為：本例便秘患者由于年高體衰、脾腎陽氣虧虛導致大腸傳化失司。腎陽虧虛一則推動無力；二則導致火不暖土，脾陽不振，氣虛不運。諸因相合，則使大腸內陰寒凝結，傳化失司，遂成便秘；腎陽不足，水不化氣，故小便清長；陽虛溫煦無權，故四肢不溫、腰膝酸冷；寒為陰邪，得熱則舒，故喜熱怕冷；舌淡、苔白、脈沉遲均為陽虛之象。方用溫脾湯溫補脾腎；烏藥辛散溫通，散寒行氣；艾葉溫經散寒；萊菔子消食除脹降氣，《本草綱目》謂其“消食，除脹，利大小便”；木香辛行苦降，善行大腸之滯氣；厚樸消積行氣。二診雖排便困難減輕，但舌苔仍厚膩，說明腸內濕滯依然較重，故增用秦皮以增加清腸之滯之力。三診舌苔仍厚膩，脈緩，說明濕滯仍未消除，故加防風祛風除濕、枳殼行氣化濕、白頭翁清除腸內積滯，則便秘遂愈。

2.2胃痞

患者，男，43歲，2015年10月4日初診。主訴：間斷性上腹部脹滿不適2 a余。患者心下痞塞、脹悶不舒2 a余，曾就診于多位中醫，皆給予行氣健脾、消食導滯之藥，但病情時好時壞。現癥：脘腹滿悶，時輕時重，喜溫喜按，每因腹部受涼或飲食寒涼后加重，手足不溫，大便溏薄，神疲納呆，舌淡暗，苔白，脈沉遲細。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：痞滿。中醫辨證：中焦虛寒，升降失司。治宜溫陽健脾，散寒行氣。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，檳榔10 g，木香10 g，烏藥20 g，厚樸12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次口服。服藥7劑，患者心下痞塞、脹悶不舒、乏力均減輕，食欲增強。原方又進7劑，諸癥悉平。

按張教授認為：脾胃為機體氣機升降之樞紐，痞滿一癥總由脾胃素虛、內外之邪乘而襲之，使脾胃升降失職而發生。本例胃痞患者素體脾胃陽虛，中寒不運，氣機不利，清陽升降失常，導致脘腹滿悶；手足不溫、喜溫喜按、大便溏薄、舌淡黯、苔白、脈沉遲細皆屬脾胃虛寒之象。方用溫脾湯溫運中焦，調理脾胃升降；檳榔、木香、厚樸行氣導滯；烏藥散寒行氣。諸藥合用，使脾胃運化得復，則胃痞自愈。

2.3泄瀉

患者，男，60歲，2015年7月1日初診。主訴：間斷性腹瀉10 a。患者泄瀉10 a，曾于多家醫院就診，經胃鏡及腸鏡檢查均未見異常，口服西藥、中藥(具體不詳)均未見明顯效果。現癥：大便時溏時瀉，遷延反復，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物及辛辣刺激后大便次數明顯增加，神疲倦怠，四肢不溫，舌質黯紅，苔黃、厚膩，脈數。西醫診斷：慢性腹瀉。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：脾腎陽虛，濕熱郁滯。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，木香10 g，艾葉10 g，白頭翁15 g，赤芍10 g，防風10 g，葛根15 g。7劑。每日1劑，水煎服。二診，患者訴初服3劑，腹瀉癥狀較前有所加重，但服完7劑后，腹瀉癥狀明顯減輕，神疲倦怠略有減輕。上方加仙鶴草15 g，繼服7劑，諸癥悉除。

按泄瀉病因包括感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾腎陽虛等，病位在脾胃和大、小腸[3]。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉。”指出該病病機為脾病濕盛，脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁、傳導功能失司所致。本例患者脾氣虛弱，清陽之氣不升，運化失常，則生泄瀉。古書有“久瀉無火”“久瀉無不傷腎”之說，泄瀉日久傷及腎陽，故大便時溏時瀉；稍進油膩食物及辛辣刺激后大便次數明顯增加、舌質暗紅、苔黃厚膩，均為濕熱之象。張教授認為：此類濕熱常由腸道寒濕日久郁而化熱所致，不同于單純之胃腸濕熱，多以脾腎虛寒為本、濕熱為標；治病必求本，治療應以溫補脾腎為主，清利濕熱為輔，萬不可本末倒置，過用苦寒清熱利濕之品。恐更傷陽氣，方選溫脾湯溫補脾腎，赤芍、白頭翁清熱利濕止瀉，艾葉溫經散寒，木香行氣導滯，防風祛風勝濕，葛根升陽止瀉。二診因患者仍感神疲倦怠，故加仙鶴草補虛消積，泄瀉遂愈。由此可見，只有堅持辨證論治，方能取得療效。

2.4咳嗽

患者，女，63歲，2015年5月12日初診。主訴：咳嗽、咳痰2個月余。患者2個月前感冒，經輸液及口服藥物治療后，表證已不明顯，唯咳嗽一癥經久不愈。現癥：咳嗽，咳痰，尤以夜間明顯，痰量少，色白，大便秘結，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲。西醫診斷：急性氣管支氣管炎。中醫診斷：咳嗽。中醫辨證：腎陽不足，肺失宣降。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，木香6 g，防風10 g，蘇梗10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑，患者咳嗽次數有所減輕。效不更方，再服10劑，諸癥愈。

按《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”《黃帝內經》曰：“肺與大腸相表里。”咳嗽病變，主臟在肺，常于與脾、腎兩臟關系密切[4]。張教授認為：與大腸相關者亦不鮮見，脾腎陽虛，大腸傳化無力，濁陰不降，糟粕不行遂成便秘；肺與大腸相表里，腸胃濁陰不降，亦影響到肺之宣肅，肺失宣降，故咳嗽、咳痰；脾主四肢，脾腎陽氣不足，無力溫煦四末，故畏寒肢冷；舌淡、苔白、脈沉遲均為陽虛之象。方選溫脾湯溫補脾腎，木香行氣導滯，防風祛風解表，蘇梗理氣化痰止咳。

3　小　結

張教授認為：舌象最能表現出病機真相。凡見舌質晦黯者，無論其苔白膩或黃膩，多為腎虛；白膩為寒濕之本象；黃膩為寒熱錯雜證，其寒為脾腎陽虛所致，其熱為寒濕郁久所化，非單純之濕熱。此為病機之關鍵。“治病必求本”，雖有熱象，但辛溫之劑溫脾湯與此類病癥證機相合。溫脾湯方中附、姜、參溫補脾腎，使邪無來源；一味大黃畫龍點睛，蕩滌胃腸積滯，推陳致新，一可攻逐胃腸寒濕積滯，二可清瀉寒濕所化之郁熱，三可防諸藥之辛溫燥烈；甘草調和諸藥。全方藥雖5味，卻寒熱相配，溫清兼施。且附子、人參、大黃均藥力峻猛，屬藥之四維，合而用之，可謂藥簡效宏。“脾胃為后天之本”“六腑以通為用”，觀張教授臨證，無論證機辨析還是遣方用藥，均不離經典。尤其運用溫脾湯深入淺出，法度嚴謹，加減巧妙，立足溫補脾腎陽氣、通利胃腸積滯、藥量寒熱互配多少、平衡機體寒熱虛實；藥味加減變化斟酌配伍主次、方義傾斜，守方達變，故療效顯著，所投必應。張教授認為：凡一切內傷雜病，證見脾腎陽虛、胃腸通降失暢者，皆可用溫脾湯加減治療，療效斐然。

[1]李飛.方劑學[M].北京：人民衛生出版社，2003：319.

[2]周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2010：250-251.

[3]劉昱杉.李德新健脾化濕治療泄瀉[J].實用中醫內科，2015，29(1)：15.

[4]姜芊竹.中醫藥治療慢性咳嗽研究進展[J].亞太傳統醫藥，2015，11(18)：28.

(本文承蒙張志明教授指導，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)08-0049-03·名師高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.23

2016-03-21；

2016-05-26