呂宏生教授中醫藥辨治膜性腎病經驗*

李瑞娟

(河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000)

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呂宏生教授中醫藥辨治膜性腎病經驗*

李瑞娟

(河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000)

呂宏生教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，系全國中醫腎病專業委員會委員、全國名老中醫呂承全教授學術繼承人，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作40余年，在運用中醫、中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經驗。呂宏生教授針對膜性腎病的病機特征，臨床中采取溫補脾腎法治療膜性腎病，臨床療效確切，并篩選出了具有補腎陽、益精血功效的鹿茸和上肉桂2味中藥，制成益泉膠囊，與中醫的辨證方藥配伍用于膜性腎病的治療，臨床取得了較好療效。

膜性腎病/中醫藥療法；呂宏生；中醫師；經驗

呂宏生教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，系全國中醫腎病專業委員會委員、全國名老中醫呂承全教授學術繼承人，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作40余年，在運用中醫、中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經驗。膜性腎病又稱為膜性腎小球腎炎，是一病理學診斷名稱，為原發性腎病綜合征的主要病因之一。其病理改變主要是以腎小球毛細血管襻上皮下免疫復合物沉積、腎小球基底膜彌漫性增厚為特點。該病分原發性和繼發性2類[1]。目前，現代醫學對膜性腎病主要采用的治療方案是：限制患者蛋白質的攝入、ACEI或ARB類藥物運用、免疫抑制劑運用[2]、抗凝治療、降脂治療等；但療效并不確切，且西藥副作用突出，目前仍是臨床常見且難治的慢性腎臟病之一。 筆者作為全國第五批名老中醫藥專家學術繼承人，近年來隨導師侍診，獲益頗深。現將呂師運用中醫藥辨治膜性腎病經驗介紹如下。

1　病因病機

根據本病高度水腫，大量蛋白尿等癥狀表現，本病可歸屬中醫學“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。其發生多為正氣虧虛，外邪侵襲，體內臟腑功能失調，水液代謝失常所致。呂師認為：其病機主要表現為本虛標實，本虛多以脾腎兩虛為主本，脾虛則水濕不能運化，導致水濕內停，泛濫肌膚，發為水腫；腎虛不能蒸騰津液，精微下泄而發為蛋白尿。脾虛日久，則后天之本不能充養，腎虛日久則溫煦失職，使本病更加纏綿。其中脾腎兩虛既是其發病的直接機制，又貫穿疾病始終，兩者常相互影響，使病情纏綿難愈，甚至進一步發展為脾腎陽虛。標實多見水濕、濕熱、瘀血等病理實邪，水濕內停，郁久則化熱，致使濕熱蘊結；濕熱上困中焦，影響脾胃運化升清，下聚下焦，影響腎之封藏，導致精微下注之勢更盛。濕阻氣機，導致氣滯不行，脈絡瘀阻，瘀血內生，濕熱與瘀血互結，則使本病更加纏綿難愈[3]。

2　特色療法

呂宏生教授在臨床實踐中針對膜性腎病的病機特征，經過辨證，曾運用傳統的溫腎助陽中草藥加嗎替麥考酚酯膠囊加潑尼松等聯合方案治療，但效果并不理想。后據臨床觀察發現膜性腎病脾腎氣虛型和脾腎陽虛型在臨床最為常見，常用真武湯、干姜附子湯加減。呂師根據《景岳全書·水腫》記載“水腫等癥，以精血皆化為水，多屬虛敗，宜溫補脾腎，此正治法也”的經驗，結合藥理研究，篩選出了具有補腎陽、益精血功效的鹿茸和上肉桂這兩味中藥，制成益泉膠囊(鹿茸粉10 g,上肉桂粉30 g,混勻，裝0號空心膠囊)，與中醫學的辨證方藥配伍用于膜性腎病的治療，臨床療效頗高，甚至有一部分患者能擺脫激素，完全僅靠服中藥治療，且有相當患者尿蛋白轉陰，病情緩解。益泉膠囊中，鹿茸性味甘、咸、溫，入肝腎經，具有溫補腎陽、益精血等功效。現代藥理研究[4]表明：鹿茸提取物能刺激RNA-聚合酶Ⅱ活性，促進RNA和蛋白質的合成；其主要的抗補體多糖為含有硫酸軟骨素樣的氨基葡聚糖的復合多糖，能夠明顯增加小鼠的網狀內皮系統的吞噬功能，并具有明顯的抗脂質過氧化作用和抗應激作用；鹿茸精中能夠分離出一種由68個殘基組成的多肽，有明顯的抗炎作用。肉桂性辛甘、大熱，入腎、脾、心、肝經，有補火助陽、引火歸元、活血通經、化氣行水等功效。現代研究表明：肉桂的同種植物桂枝浸膏有抑制補體活性作用，并具有較強的抗過敏反應；在抑制炎性腫脹上，桂枝作用最強。兩藥合用，具有補火助陽、補益精血、化氣行水之功。導師亦觀察到：對于膜性腎病患者，其病理類型輕者療效好，病理類型重者療效差。

3　病案舉例

例1患者，男，28歲，2012年12月1日初診。主訴：浮腫0.5 a。現癥見：雙下肢輕度浮腫，乏力，手足不溫，手顫，多夢，大便不成形，小便泡沫，耳鳴；舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。現病史：患者于0.5 a前出現雙下肢浮腫。尿常規：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。進一步行腎穿刺活檢示：不典型膜性腎病。足量激素口服，效果不佳，遂來本院就診。尿常規：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。腎穿刺活檢示：不典型膜性腎病。西醫診斷：膜性腎病。中醫診斷：水腫，證屬脾腎陽虛，水濕稽留。治宜健脾補腎，溫陽利水。撤減激素，給予中藥湯劑口服，處方：制附片6 g，茯苓30 g，黃芪30 g，白術10 g，車前子30 g，澤瀉15 g，黨參10 g，冬瓜皮30 g，山茱萸10 g，白芷10 g，玉米須30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，川芎15 g。20劑，水煎服，1 d 1劑。配以益泉膠囊，1次2粒，1 d 2次，口服。2012年12月21日患者2診，上方連服20 d，自感手足不溫感有所改善，雙下肢浮腫較前減輕，小便泡沫減少，仍乏力、多夢、大便溏、耳鳴，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。24 h尿蛋白定量：1.9 g。呂師守上方不變，適當加減，囑繼服30劑。同時，繼服益泉膠囊。隨訪5 a，尿蛋白維持在1～2 g。

按中醫學認為：水腫的發生與肺、脾、腎3臟關系密切，本案辨證為脾腎陽虛，水濕稽留，治宜健脾補腎，溫陽利水，方選真武湯加減。方中附子溫補腎陽，黃芪、黨參益氣健脾，茯苓、白術、澤瀉、冬瓜皮、車前子通利小便，淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，川芎活血行氣利水。聯合益泉膠囊口服，諸藥合用，共奏溫脾補腎、化氣行水之效，使邪從小便而出，療效肯定。

例2患者，男，2014年10月17日初診。主訴：下肢水腫1 a余，汗出頭痛2 d。現癥見：雙下肢輕度浮腫，尿痛，尿急，頭痛，汗出，怕風，項背酸痛，大便溏、1 d 2～3次，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈沉滑。尿常規：蛋白(+++)。患者1 a前出現下肢水腫，踝關節腫痛，在廣東某醫院查尿常規：蛋白(+++)，24 h 尿蛋白定量：4 g。后在某醫院行腎穿刺活檢示：膜性腎病2期。給與激素(60 mg/d)口服，后加環孢素口服(0.5 g，1 d 2次)，服用8 d后停環孢素，改服他克莫司膠囊(1.5 mg，1 d 2次)，效果欠佳。現已停服他克莫司膠囊。2 d前感冒后出現頭痛、汗出、怕風，為求進一步治療，就治于門診。西醫診斷：①膜性腎病;②感冒。中醫診斷：①水腫;②感冒。證屬：營衛不和，濕熱內蘊。治宜調和營衛，清熱通淋。給予中藥湯劑口服，處方：桂枝10 g，炒白芍10 g，生姜2片，大棗3枚，石韋30 g，薏苡仁30 g，山茱萸10 g，金櫻子15 g，芡實30 g，車前子30 g，白術15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，1 d 1劑。2015年10月24日2診，訴汗出、怕風、頭痛以及項背酸痛癥狀基本消失，仍雙下肢輕度浮腫，尿熱，小便黃，大便溏。舌質暗紅，苔黃膩，脈滑。證屬脾腎兩虛，瘀水互結。擬健脾補腎，化瘀利水之法。給予中藥湯劑，處方：黃芪30 g，炒白術15 g，黨參10 g，車前子30 g，石韋30 g，浙貝母15 g，金櫻子30 g，芡實30 g，昆布10 g，淫羊藿15 g，茯苓30 g，玉米須30 g。14劑。2014年11年8月3診，雙下肢浮腫較前減輕，尿熱癥狀基本消失，納食可，大便基本成形。舌質暗紅，苔薄膩，脈沉滑。復查尿常規：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2.4 g。治療有效，中藥守上方加減，繼觀療效。

按本案患者脾腎之氣不足，抵抗力低下，往往易受風邪外侵，初診患者汗出，惡風，頭痛項強，表現為風邪外襲，營衛不和，投以桂枝湯加減以調和營衛，待標實既去，緩則治本，給予健脾補腎、化瘀利水之方。方中黃芪補氣利水，四君子湯健脾利水，金櫻子、淫羊藿、芡實補腎益精，車前子、白術滲濕利水。諸藥共用，療效可佳。膜性腎病蛋白尿不易消除，而溫補脾腎治療膜性腎病為呂師臨床常用治療方法，此法貴在辨證準確，患者需耐心服藥，方可見效。

例3患者，男，16歲，2013年8月20日初診。主訴：雙下肢浮腫0.5 a。現癥見：雙下肢輕度浮腫，有時口干，咽干，大便正常，尿量1 500 mL/d。舌質略紅，苔薄黃，脈沉滑。現病史：患者半年前出現雙下肢浮腫，在鞏義市某醫院查尿常規：蛋白(+++)，生化：清蛋白18.4 g/L，CHO 9.94 mmoL/L。診斷為腎病綜合征。給予強的松片(最高80 mg/d)、金水寶膠囊、雙嘧達莫片等治療，效果欠佳。3個月前到本院就診，進一步行腎穿刺活檢示：膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)，將強的松片減至45 mg/d，加服他克莫司膠囊(3 mg/d)，效仍欠佳，24 h尿蛋白定量最高達15.2 g。尿常規：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量15.08 g。實驗室檢查：總蛋白34.1 g/L，清蛋白17.9 g/L，CHO 10.24 mmoL/L。西醫診斷：腎病綜合征(膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期)。中醫診斷：水腫，證屬脾腎兩虛，濕熱瘀阻。治宜健脾補腎，清熱化濕，化瘀利水。給予中藥湯劑口服，處方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，川厚樸10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，川芎15 g，川牛膝15 g，豬苓15 g，桑寄生30 g，玉米須30 g，車前子30 g。15劑，水煎服，1 d 1劑。配合口服益泉膠囊，1次2粒，1 d 2次。2013年9月3日2診，雙下肢水腫較前減輕，訴口干，咽干咽痛，皮膚干，納可，大便正常,尿量較前減少，尿黃。舌質紅，苔薄黃，脈沉滑。尿常規：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量6.29 g。實驗室檢查：總蛋白38.5 g/L，清蛋白22.6 g/L，CHO 6.45 mmoL/L，他克莫司膠囊6.2 ng/mL(現已減他可莫司膠囊為早2 mg,晚1 mg)。證屬腎虛水泛，濕熱未清。治宜清化濕熱，化瘀利水。處方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻10 g，厚樸10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，豬苓15 g，赤小豆30 g，川芎15 g，青風藤15 g，玉米須30 g，川牛膝15 g。15劑。因患者上火，囑停用益泉膠囊。2013年9月18日3診，雙下肢輕度水腫，訴身困，乏力，手顫，口腔潰瘍，流涕，打噴嚏，頭皮腫，尿量正常，大便正常。舌質紅，苔微黃，脈沉滑。尿常規：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量5.18 g。實驗室檢查：總蛋白38.3 g/L，清蛋白22.5 g/L。證屬腎虛不固，濕熱內蘊，外感風邪。治宜疏風清熱，宣肺解毒，利水消腫。處方：麻黃9 g，赤小豆30 g，連翹15 g，杏仁9 g，防風10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，滑石15 g，玉米須30 g，豬苓15 g，青風藤15 g，梔子10 g，甘草6 g。15劑。定期復診，24 h尿蛋白定量穩定在2 g左右。

按本例患者屬虛實夾雜證，本虛仍不離脾腎虧，且虛易合并出現水濕、濕熱、外感之標實證。呂師仍以健脾補腎為基礎，針對濕熱、外感采以清利濕熱、疏風清熱利咽、化瘀利水之法以治其標，同時，配合服用益泉膠囊。后因患者中途出現咽干咽痛，不適于再服溫陽之益泉膠囊，遂停服。

4　小　結

膜性腎病屬中醫學“水腫”“尿濁”等范疇。其發生是由于正氣虧虛，外邪侵襲；或體內臟腑功能失調，水液運化失常所導致。其病機為本虛標實，本虛以脾腎兩虛為主，標實則表現為水濕、濕熱、外感、瘀血等。現代醫學對膜性腎病的治療不外乎強的松片或聯合免疫抑制劑如他克莫司等治療；但副作用大，且療效不一，患者經濟負擔重。脾腎兩虛既是其發病的直接機制，又貫穿本病始終；水濕、濕熱、外感、瘀血既是病變過程中的病理產物，又是促使病變加重、病情遷延的重要因素。呂師重視脾腎，以健脾補腎為基礎，針對濕熱、外感，采用或清利濕熱，或疏風清熱利咽，或化瘀利水之法以治其標，靈活運用中醫辨證治療，并酌情加用益泉膠囊口服，臨床收效顯著。且筆者觀察到：加用益泉膠囊對于單純脾腎陽虛而標實證不突出者，效果更好。

[1]沈慶法.中醫腎臟病學[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2007：348.

[2]崔靜，婁景秋，張燕.特發性膜性腎病的治療進展[J].醫學綜述，2014，20(7)：1215-1217.

[3]高志卿，鄧躍獻，王琳.陳以平教授分期論治膜性腎病[J].上海中醫藥雜志，2004，38(2)：35.

[4]汪青，鄧偉，劉玉寧.呂氏益泉膠囊治療慢性腎小管損傷的實驗研究[J].中國中醫藥信息雜志，1999，6(5)：28.

(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)08-0044-03·名師高徒·

R692

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.21

國家第五批老中醫藥專家學術繼承專項基金

2016-03-04；

2016-05-20