臟腑辨證治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展*

梁紹滿，鄧小敏，郭超峰

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

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臟腑辨證治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展*

梁紹滿1，鄧小敏2，郭超峰2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，并逐漸伴隨2型糖尿病始終，因此胰島素抵抗已成為現(xiàn)代中、西醫(yī)學(xué)多學(xué)科多角度共同研究治療2型糖尿病的切入點(diǎn)。近年來中醫(yī)藥對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗的研究成果較多，現(xiàn)對(duì)從臟腑辨證論治2型糖尿病胰島素抵抗綜述如下。

胰島素抵抗；2型糖尿病；臟腑辨證；綜述

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指由遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致的機(jī)體胰島素作用的靶器官、組織對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性下降[1]，即胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、攝取和利用作用受損，導(dǎo)致機(jī)體引發(fā)代償性胰島素分泌增多的一種病理生理狀態(tài)[2]。Haffner等[3]報(bào)道：胰島素抵抗在2型糖尿病中占絕大多數(shù)(92%)。近年來，醫(yī)學(xué)界治療糖尿病的熱點(diǎn)趨向于針對(duì)胰島素抵抗的治療，西藥在治療2型糖尿病IR方面，由于其價(jià)格較貴，治療形式較為單一[4]，并且也有一定副作用[5-7]，所以使用西藥治療仍然存在局限性。因此，筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療糖尿病IR具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)綜合其癥候特點(diǎn)，認(rèn)為本病應(yīng)屬于 “消渴”范疇，因此胰島素抵抗的病因與“消渴”一樣不外乎稟賦不足，五臟柔弱；情志不遂，化火傷陰；飲食失節(jié)，釀熱耗津；勞逸失度，耗氣傷陰等[8]。傳統(tǒng)消渴的上消、中消、下消分型提示消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎[9]。因現(xiàn)代生活方式的改變，如熱量攝入過多、運(yùn)動(dòng)量減少及生活壓力大等方式派生糖、脂代謝紊亂[10]，使得現(xiàn)在人們2型糖尿病、肥胖癥等患病率逐年升高，這意味著胰島素抵抗的患者人數(shù)也隨之逐級(jí)增長[11]。特別是消渴病“三多一少”癥狀表現(xiàn)得非典型化，傳統(tǒng)的“三消”理論在指導(dǎo)治療2型糖尿病IR上已經(jīng)存在明顯的不足[12]，正如當(dāng)今醫(yī)家更喜歡從肝[13]、脾[14]、腎[15]3臟進(jìn)行臟腑辨證，結(jié)合本病的病因病機(jī)來確定相應(yīng)治則治法，以獲得最佳的治療效果。

1　中醫(yī)藏象學(xué)說對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗病因病機(jī)概述

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載：“肝主筋，腎主骨，脾主肉，心主脈，肺主皮毛。”《素問·痿論》云：“脾主身之肌肉。”意即胰島素作用的靶組織(全身的肌肉)，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤，脾氣的運(yùn)化功能與肌肉功能發(fā)揮之間有著密切的聯(lián)系[16]，這尤為符合臨床上肌肉體型不論胖瘦的胰島素抵抗、高胰島素血癥及2型糖尿病患者的特征表現(xiàn)。《靈樞·本臟》云：“脾脆則善病消癉易傷。”《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消癉……肥貴人，則膏粱之疾也。”更是言明“肥貴人”易患“消癉”。在此消癉可意為肥胖型2型糖尿病。《素問·奇病論》亦有“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”之說。現(xiàn)代人常因飲食不節(jié)，長期嗜好肥甘厚味，損傷脾胃，水谷不化，水濕痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致肥胖。肥胖的臨床特點(diǎn)是體重增加和脂肪異常堆積，皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪是導(dǎo)致胰島素抵抗、2型糖尿病及血脂異常的重要因素[17]。這些觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性下降而表現(xiàn)胰島素抵抗的觀念不謀而合。中醫(yī)自古就有“肥人多痰”“肥人多濕”“肥人多氣虛”的經(jīng)驗(yàn)之談。腎陽虛則不能溫煦脾土，水谷之精不布易生痰濕，即痰、濕的生成主要責(zé)之脾、腎2臟[18]，脾腎陽虛、氣虛是肥胖型糖尿病的本質(zhì)。劉學(xué)等[19]認(rèn)為：腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，中灼脾胃致消谷善饑出現(xiàn)形體(肌肉)消瘦之征。由此可見，腎陰腎陽偏頗對(duì)肌肉組織、脂肪組織的形成息息相關(guān)。《難經(jīng)》曰：“肝之積，名日肥氣。”這里的“肥氣”可指脂肪、肥膏、油脂，即肝臟積聚、儲(chǔ)存了太多的肥脂之氣[20]。較為明白地闡述了現(xiàn)代人因生活壓力大，易因肝氣郁結(jié)、情志失調(diào)而暴飲暴食致肥胖、脂肪肝、胰島素抵抗等現(xiàn)象。宋修道[21]認(rèn)為：肝的疏泄功能對(duì)臟腑氣機(jī)、脾胃運(yùn)化及水液代謝均有調(diào)節(jié)作用，因此消渴的發(fā)生與肝之疏泄失常，氣機(jī)不暢，郁而化火，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，腎失封藏；痰濁水濕互結(jié)，內(nèi)蓄臟腑有關(guān)。

2　臟腑辨證對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗的論治

隨著科學(xué)檢驗(yàn)手段的進(jìn)步，治療方法的傳承與創(chuàng)新，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的辨證論治已經(jīng)不僅僅局限于“三消”分治。從肝、脾、腎3臟研究2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)藥治療得到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，臨床研究得以逐步深入。

2.1從脾論治2型糖尿病胰島素抵抗

鄭本達(dá)[22]認(rèn)為：糖尿病、胰島素抵抗、脂代謝異常是3個(gè)互相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素。糖尿病合并高脂血癥病理環(huán)節(jié)與脾氣虧虛、痰濕壅阻密切相關(guān)，證屬脾虛痰濕證。治療上可以采用經(jīng)驗(yàn)方參芪玉荷方(黨參、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、玉米須、荷葉、茯苓、法半夏、陳皮、薏苡仁、生山楂等)。通過收集觀察60例病例，其中治療組(中藥組)30例，對(duì)照組(二甲雙胍組)30例。治療后治療組患者FINS、HOMA-IR有所降低，與治療前對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后對(duì)照組HOMA-IR有所下降，并與治療前對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組對(duì)比，治療組FINS、HOMA-IR的改善差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。馬春玲等[23]將105例2型糖尿病患者按2∶1比例隨機(jī)分為中藥組(自擬溫中運(yùn)脾補(bǔ)腎方)70例和對(duì)照組(二甲雙胍組)35例，治療8周后，發(fā)現(xiàn)中藥組胰島素敏感性增高(P<0.05)、高空腹胰島素降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，在提高胰島素敏感性、降低高空腹胰島素方面，中藥組也占有優(yōu)勢(P<0.05)。這個(gè)研究表明：溫中運(yùn)脾補(bǔ)腎法治療2型糖尿病不論在降糖方面，還是在調(diào)脂、改善胰島素抵抗方面，療效、安全性均較好。

2.2從肝論治2型糖尿病胰島素抵抗

冉曉丹[24]認(rèn)為：2型糖尿病患者易產(chǎn)生消極態(tài)度，發(fā)生抑郁情緒，進(jìn)而影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)生或加重胰島素抵抗，這一過程是一個(gè)惡性循環(huán)。因此，在臨床上探討疏肝解郁法，即運(yùn)用丹梔逍遙散加味方觀察治療62例2型糖尿病合并抑郁癥患者胰島素抵抗的影響，結(jié)果顯示，中藥組患者空腹胰島素水平下降，體重指數(shù)下降，血糖水平得以明顯改善，胰島素敏感指數(shù)升高，可降低患者胰島素抵抗。曾淑惠[25]認(rèn)為：糖尿病合并抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”“郁證”等范疇，均屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣血津液病證，認(rèn)可肝、腎在消渴病中的地位，確立了糖憂解郁湯為治療糖尿病合并抑郁癥的治療方藥，進(jìn)行了60例的臨床觀察，得出糖憂解郁湯治療糖尿病合并抑郁癥，證屬腎虛肝郁證患者，可得到改善臨床癥狀、糖脂代謝及胰島素抵抗這一結(jié)論。李志穎等[26]通過100例糖肝康治療糖尿病非酒精性脂肪肝的臨床研究，發(fā)現(xiàn)治療組(糖肝康組)的胰島素抵抗指數(shù)較對(duì)照組更加得到有效改善(P<0.05或P<0.01)，證實(shí)糖肝康對(duì)糖尿病非酒精性脂肪肝患者具有整體調(diào)節(jié)、綜合治療的優(yōu)勢。

2.3從腎論治2型糖尿病胰島素抵抗

陳玉濤[27]選取60例同時(shí)符合糖尿病胰島素抵抗及中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者，觀察益腎活血膠囊(仙茅，淫羊藿，黃芪，桃仁，紅花，當(dāng)歸等)治療與二甲雙胍對(duì)照的療效和安全性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證后證明，益腎活血膠囊治療6個(gè)月后自身前后對(duì)比IAI、ISI值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而與對(duì)照組比較(P<0.05)，說明益腎活血膠囊可以改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，療效優(yōu)于二甲雙胍。阮永隊(duì)等[28]在臨床發(fā)現(xiàn)目前2型糖尿病以真火衰微、脾腎陽虛、脾胃虛寒等陽虛證居多，故不再以“陰虛燥熱”立論。治療上他認(rèn)為應(yīng)以溫脾腎、益氣補(bǔ)中為法。觀察70例服用溫陽健脾湯治療2型糖尿病伴高胰島素血癥對(duì)比35例二甲雙胍組，結(jié)果提高胰島素敏感指數(shù)的有效率，治療組為78.57%，對(duì)照組為54.29%，兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。肯定了溫陽健脾法對(duì)2 型糖尿病胰島素抵抗的降糖、改善胰島素抵抗療效。

3　單味藥從脂肪組織、肝、腎對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗作用機(jī)制

中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)作用特征可以認(rèn)為是建立在單味中藥的有效成分降糖作用基礎(chǔ)上的，因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)有效地進(jìn)行組方選藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色使其治療糖尿病有更為明顯的優(yōu)勢。目前發(fā)現(xiàn)具有改善胰島素抵抗作用的單味中藥多達(dá)70余種，常用的就已有20余種[29]。如李佳川等[30]從細(xì)胞途徑探索黃連不同部位、成分改善胰島素抵抗的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，最后經(jīng)3T3-L1前脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)分化試驗(yàn)證實(shí)黃連各成分、各部位均呈現(xiàn)抑制前脂肪細(xì)胞分化的作用，從而改善胰島素抵抗。研究還提示：黃連在增加細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取的同時(shí)也不會(huì)造成體重增加，這對(duì)臨床運(yùn)用黃連防治胰島素抵抗相關(guān)疾病具有重要意義。張婧等[31]發(fā)現(xiàn)經(jīng)黃芪治療后可降低DM大鼠的空腹血糖、血清空腹胰島素、血脂水平進(jìn)而起到改善DM大鼠胰島素抵抗的作用，推測黃芪對(duì)脂肪因子水平的改善IR，并在隨后對(duì)DM大鼠腎組織進(jìn)行免疫組化檢測及光鏡下病理觀察中，證實(shí)了黃芪對(duì)T2 DM的腎臟損傷具有一定的保護(hù)作用。寧萌等[32]提出麥冬的降糖作用與IR脂肪細(xì)胞分泌的脂肪因子有關(guān)，進(jìn)一步研究證實(shí)麥冬多糖抑制脂肪細(xì)胞表達(dá)抵抗素這類可降低胰島素敏感性的脂肪因子，以及促進(jìn)脂肪細(xì)胞高表達(dá)瘦素、脂聯(lián)素這些可增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性的脂肪因子，進(jìn)而促進(jìn)脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用改善高血糖癥狀。廖靖等[33]也驗(yàn)證了麥冬提取物可改善胰島素抵抗這一說法，并且還發(fā)現(xiàn)麥冬提取物可降低妊娠期糖尿病胰島素抵抗小鼠的尿蛋白含量，進(jìn)而豐富了麥冬的降糖理論機(jī)制。趙東永[34]研究表明：經(jīng)魚腥草灌胃治療的糖尿病小鼠胰島素抵抗癥狀得到明顯改善，體內(nèi)致炎因子濃度降低，小鼠炎癥水平明顯下降，由此認(rèn)為魚腥草改善胰島素抵抗作用可能與其抗炎作用有關(guān)。王海穎等[35]用魚腥草蒸餾液灌胃治療糖尿病大鼠，發(fā)現(xiàn)魚腥草組與西藥組對(duì)比，能明顯降低大鼠尿蛋白、尿清蛋白(P<0.05)，表明魚腥草具有較好的改善糖尿病大鼠尿清蛋白代謝作用。鄭曉珂等[36]進(jìn)行了桑白皮水煎液及化學(xué)拆分組分對(duì)昆明種1型糖尿病小鼠降糖作用的研究，檢測血糖、胰島素、血脂等指標(biāo)并在光鏡下觀察小鼠肝臟、胰腺病理形態(tài)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：桑白皮水煎液高劑量組能不同程度地降低血糖、血脂水平(P<0.05或P<0.01)，增高C肽水平，提示桑白皮的降糖機(jī)制可能與改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂有關(guān)；并在給藥4周后，治療組小鼠與模型組小鼠對(duì)比，肝組織結(jié)構(gòu)已基本趨于正常，細(xì)胞形態(tài)得到復(fù)原，體現(xiàn)了桑白皮對(duì)損傷的肝細(xì)胞的修復(fù)保護(hù)作用。

4　小　結(jié)

綜上所述，關(guān)于中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的臟腑辨證論治方面的研究較多，無論是單臟腑治療，還是聯(lián)系兩個(gè)或兩個(gè)以上臟腑論治，均離不開肝、脾、腎對(duì)癥分析治療，各項(xiàng)研究方面均符合中醫(yī)藥理論的整體觀。因此，善于利用中醫(yī)學(xué)思維及理論分析IR的病機(jī)，提出適宜的治則治法，再通過現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)手段，將能夠給2型糖尿病胰島素抵抗患者的治療帶來更大的希望和進(jìn)展。

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(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)08-0075-04·綜述·

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.36

鄧小敏，副主任醫(yī)師，gln100@163.com

廣西壯族自治區(qū)教育廳高校科研項(xiàng)目(YB2014186)

2015-12-07；

2016-05-12