社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級診療體系的完善探討

郭蓉 張棟

·衛(wèi)生論壇·

社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級診療體系的完善探討

郭蓉 張棟

隨著我國社會主義現(xiàn)代化建設的不斷發(fā)展,我國醫(yī)療衛(wèi)生水平得到了極大的提升。慢性病作為一種非傳染性疾病,其具有較高的患病率與死亡率,且呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢,引起了醫(yī)學界的高度關注。本次研究首先對我國社區(qū)慢性病管理中存在的問題進行分析,進而提出了相應的優(yōu)化管理策略,并對社區(qū)分級診療體系的完善進行探討,為我國社區(qū)慢性病管理提供一個參考與借鑒。

社區(qū)慢性病；優(yōu)化管理；分級診療體系；完善策略

近年來,慢性病已經(jīng)逐漸成為制約我國社區(qū)居民身心健康的首要危險因素,據(jù)有關調(diào)查資料顯示,我國社區(qū)居民由于慢性病而造成的死亡率已經(jīng)達到80%,這一研究結果引起了社會各界對社區(qū)慢性病的高度關注。因此,開展社區(qū)慢性病優(yōu)化管理與分級診療勢在必行,這對于居民的身心健康以及社區(qū)慢性病防治有著重要的意義。

1 社區(qū)慢性病管理中存在的問題

當前,我國已經(jīng)普遍認識到了社區(qū)慢性病管理的重要性,并建立了社區(qū)衛(wèi)生服務站,致力于對慢性病的控制與防治,然而其作用機制并不明顯,這很大程度上與社區(qū)居民的思想觀念、生活習慣有關。當前的社區(qū)衛(wèi)生服務部門對慢性病的防治機制還有待進一步完善,尤其是分級診療體系的不完善,使慢性病患者的治療依從性差,降低了慢性病管理的效果［1］。另外,當前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務站都普遍存在人員不足、管理水平低的問題。許多社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員缺乏臨床實踐經(jīng)驗,未能接受相關的慢性病管理培訓,缺乏對慢性病管理的正確認識,一些有豐富經(jīng)驗的醫(yī)務人員更愿意向高層醫(yī)院發(fā)展,致使社區(qū)衛(wèi)生服務站整體人員素質(zhì)低下,很難滿足社區(qū)居民的實際需求。除此之外,社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)療設備的短缺也會在一定程度上影響到慢性病的管理效果。由于經(jīng)費的缺乏,社區(qū)衛(wèi)生部門僅有基本的診療與檢測儀器,缺乏先進的現(xiàn)代化大型設備,阻礙了慢性病防治工作的順利開展。

2 社區(qū)慢性病優(yōu)化管理策略

2.1 建立健全社區(qū)慢性病組織體系 針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務工作中出現(xiàn)的問題,必須對其進行適當?shù)恼{(diào)整,使其能夠滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。首先要建立完善的社區(qū)慢性病組織機構,明確各個機構的職責,做到權責統(tǒng)一,促進多部門協(xié)作的實現(xiàn)。要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務這一平臺,對社區(qū)慢性病的防治工作作出科學設計,加強技術培訓與引導,發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構在慢性病防治工作中的有效作用。

2.2 完善上下級醫(yī)院轉診制度 社區(qū)慢性病管理工作關系著社區(qū)居民的身心健康與生命安全,因此,必須結合實際情況,對上下級醫(yī)院轉診制度進行進一步完善,成立專門的專職機構,對上級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務站實現(xiàn)良好的溝通,保障雙向轉診的暢通,對轉診的相關條件、轉診程序等作出明確的規(guī)定,使其能夠更好的為社區(qū)居民服務［1］。

2.3 提升社區(qū)衛(wèi)生服務人員綜合素質(zhì) 社區(qū)居民對慢性病管理依從性差很大程度上是由于社區(qū)醫(yī)務人員水平不高造成的,因此,必須加強對社區(qū)服務人員綜合素質(zhì)的提升。社區(qū)衛(wèi)生服務站要打造一支具有專業(yè)綜合素質(zhì)的醫(yī)療服務隊伍,制定相應的激烈機制引進具有豐富臨床實踐經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師,提升醫(yī)療服務質(zhì)量［2］。要定期對醫(yī)療工作人員進行培訓,為他們提供學習與實踐的平臺,提升診療技術,保障社區(qū)慢性病優(yōu)化管理的實施效果。

3 社區(qū)慢性病分級診治體系的完善

3.1 規(guī)范臨床診治 ①要加強臨床診治的規(guī)范性,由專業(yè)醫(yī)師制定出相應的疾病控制目標與診療策略,規(guī)范用藥。社區(qū)要定期開展專家會診、健康教育等社區(qū)健康活動,滿足人們的診療需求。②要對社區(qū)醫(yī)護人員進行定期培訓,將診療技巧、臨床診斷標準以及操作注意事項一一講解,規(guī)范診療流程,保障臨床診治效果。

3.2 強化疾病監(jiān)測 在社區(qū)慢性病分級診治體系中,要加強患者疾病監(jiān)測,對于有慢性病高危因素或慢性病患者,要由專業(yè)的醫(yī)師負責,定期對這些人群進行跟蹤隨訪,與患者及其家屬進行良好的溝通,定時測量血壓及血糖指標,耐心解答患者提出的疑問,鼓勵患者積極配合治療,提升患者的治療依從性。若患者出現(xiàn)不良反應,則要對其進行跟蹤調(diào)查,找出導致不良反應的原因,對用藥進行合理調(diào)整,給予對癥治療,每月為患者提供1次免費血糖、血壓監(jiān)測,嚴密觀察患者的病情發(fā)展情況,并做好相應的記錄,建立健康管理檔案［3］。

3.3 建立分級協(xié)作機制 分級協(xié)作機制是社區(qū)慢性病分級診治體系中極為重要的一個環(huán)節(jié),社區(qū)家庭醫(yī)生與專業(yè)醫(yī)療機構要建立有效的互動、協(xié)作關系,明確社區(qū)慢性病管理負責人,將患者的會診、轉診以及各項社區(qū)健康活動安排到位［2］。對于社區(qū)會診與轉診申請要嚴格審核,根據(jù)患者的實際情況,對其進行綜合評價,做出科學決策；對于符合分級診療的患者,則要加強溝通交流,督促患者會診與轉診。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)防一體化 隨著當前互聯(lián)網(wǎng)信息技術的發(fā)展,醫(yī)防一體化的建立勢在必行,其能夠使患者的信息實現(xiàn)共享,對社區(qū)慢性病分級診治有著重要的價值。通常,在社區(qū)慢性病管理過程中,患者的疾病信息、隨訪與治療信息等都被錄入計算機,家庭醫(yī)生能夠通過計算機隨時了解患者的病情與治療情況,甚至還可以與專家醫(yī)師實現(xiàn)遠程對接,或家屬能夠通過計算機進行專家預約,這不僅能夠降低醫(yī)療工作人員的工作量,而且為社區(qū)居民提供了極大的便利。另外,對于轉診患者,醫(yī)防一體化的建立還能夠為主治醫(yī)師提供患者的詳細資料,使其迅速了解病情,提升診治效率。

社區(qū)慢性病管理與分級診療體系事關民生,關系著千千萬萬社區(qū)居民的生命健康,是一項長期、復雜的工程［3］。因此,必須充分認識到社區(qū)慢性病管理與分級診療的重要性,并根據(jù)當前慢性病管理中存在的問題實施科學、有效的調(diào)整策略,保障社區(qū)慢性病管理體系功能的有效發(fā)揮,提升慢性病防治效果,進而提高人們的生存質(zhì)量。

［1］袁加俊,趙列賓,陸璇,等.分級診療與慢性病優(yōu)化管理實證研究.中國醫(yī)院,2015(9):36-39.

［2］馬恒元.優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務對慢性病管理的影響探討.基層醫(yī)學論壇,2014(29):4013-4014.

［3］鐘瀾.社區(qū)基本醫(yī)療分級服務管理模式研究.中國全科醫(yī)學,2014(16):1832-1833.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.218

2016-03-09］

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