腹腔鏡下手術治療異位妊娠患者的臨床護理

饒細蓮

腹腔鏡下手術治療異位妊娠患者的臨床護理

饒細蓮

目的總結腹腔鏡下手術治療異位妊娠患者的臨床護理經驗。方法回顧分析31例經腹腔鏡手術治療的異位妊娠患者的臨床資料,對其護理措施進行綜合分析。結果31例異位妊娠患者均搶救成功,無術后腹腔內大出血、術后感染現象,傷口達Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。結論對腹腔鏡手術治療的異位妊娠患者給予早期防治休克,及早做好術前準備,預防術后腹腔內出血及氣腹相關并發癥,預防術后感染,做好術后健康宣教和出院指導,可以防治病情進展,促進患者早日治愈。

腹腔鏡；異位妊娠；護理

異位妊娠通常起病突然,病情發展較快,在妊娠早期即可發生破裂,造成腹腔內出血和休克,是婦科最常見的急腹癥［1］。隨著輔助生殖技術的成功開展,加之盆腔感染、避孕失敗等原因,異位妊娠的發病率有明顯升高趨勢。以前常規的手術治療方法只有開腹手術,隨著內鏡微創技術開展,采用微創腹腔鏡手術治療異位妊娠患者已經廣泛應用于臨床,與傳統開腹手術相比,腹腔鏡手術具有創傷小、出血量少、手術時間較短、恢復快等優點［2］。作者選擇本院收治的31例經腹腔鏡手術治療的異位妊娠患者的臨床護理資料進行總結分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1～7月收治的31例經腹腔鏡手術治療的異位妊娠患者,年齡18～39歲,其中腹腔鏡下行輸卵管切除術28例,腹腔鏡下行造口術3例,住院期間未發生搶救。排除嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、絞窄性腸梗阻、大的腹壁疝或膈疝、腹腔內廣泛粘連、彌漫性腹膜炎、腹腔內大出血、既往有下腹部手術史或腹膜炎病史、過度肥胖或過度消瘦、盆腔腫塊過大超過臍水平、妊娠＞16周者。入院時臨床表現為：均有停經史,不規則陰道流血,不同程度的下腹疼痛,尿人絨毛膜促性腺激素 ( HCG )陽性,血HCG升高,B超子宮稍大,呈低回聲,宮腔空虛無胚囊,宮外見輪廓不清的液性或實性包塊,后穹窿穿剌抽出不凝集血,診刮子宮未見絨毛,僅有蛻膜樣組織。

1.2 治療方法 采用德國狼牌電視腹腔鏡及器械,所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行,麻醉成功后取頭低足高仰臥位,常規取臍下緣為第1穿刺點,做一10mm橫弧形切口,臍孔部氣腹針穿刺,注入CO2氣體形成人工氣腹,氣腹壓力設置為1.73 kPa,用10mm的Trocar套管針穿刺入腹腔置入腹腔鏡鏡頭,左下腹麥氏點處置入5mm或10mm Trocar套管針,右下腹麥氏點處置入5mm Trocar套管針。常規觀察腹腔,檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面,吸凈腹腔內積血及積血塊,檢查子宮及雙附件,根據病情病變及患者是否需要生育能力情況,分別選擇不同的手術方式,如輸卵管切開取胚術或輸卵管切除術。術后標本均送病檢,予抗炎、止血對癥治療 ,如輸卵管切開取胚術者還需口服殺胚藥。術后第1、3天復查血 HCG并與術前比較,觀察是否下降。

1.3 護理措施

1.3.1 防治休克 一旦確診異位妊娠,不論有無休克,需絕對臥床休息,取平臥位,保暖,以減少不良刺激,避免加重失血；需限制患者活動和禁止按壓下腹部,預防輸卵管妊娠破裂發生大出血；切忌灌腸,避免增加腹壓,以免誘發破裂出血；盡快協助醫生行后穹窿穿刺并進行相關檢查；注意觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、腹脹、陰道出血等病情變化,如腹脹腹痛加重,陰道流血增多,是異位妊娠包塊破裂的表現,應立即報告醫生處理；盡早采用12～18號留置針穿刺,建立和開放靜脈通道,盡早進行預防或抗休克處理。

1.3.2 術前準備 一旦確診異位妊娠需手術治療,在積極防治休克的同時,還應盡快做好術前準備,為手術治療爭取時間,立即向患者及其家屬說明手術的重要性和術前、術后治療護理措施及飲食等注意事項；備皮時要徹底清潔臍孔,用松節油棉簽擦凈臍內污垢；術前要更換衣褲,帶患者標識手碗帶,留置氣囊導尿管,防止術中損傷膀胱且便于暴露視野,查血型和凝血功能,留陪人；如發生休克,不可等候休克恢復后才開始做手術前準備,應在抗休克同時做好術前準備,否則往往會因貽誤手術治療時機,導致患者失血過多而死。

1.3.3 預防術后腹腔內大出血 腹腔鏡手術最嚴重的并發癥是血管損傷,因操作中誤傷腹膜后大血管或腹壁下動脈,可引起大出血,一般發生于術后24 h內。患者術畢返回病室,按全身麻醉術后常規護理 ,予心電監護,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、腹脹、陰道出血等病情變化,注意觀察穿刺孔情況,不能因穿刺孔小而忽略對腹部傷口的觀察 ,由于術后穿刺鞘拔出后壓迫作用消失,而傷口敷料牽拉不緊常可致穿刺孔出血,應認真觀察病情變化警惕腹腔內出血,以便盡早發現有無失血性休克。如術后患者出現面色蒼白、腹脹腹痛加重、血壓持續下降、煩躁不安、脈搏加快、呼吸急促、四肢發冷、出冷汗、陰道流出較多鮮紅色液體時,應考慮內出血休克發生,立即報告醫生,做好急救、備血和剖腹探查準備。

1.3.4 預防術后氣腹相關并發癥 腹腔鏡手術治療,因為手術需要在CO2人工氣腹及頭低臀高體位進行,術后患者會感到不同程度的腹脹、肋下疼痛、肩痛,故術后應常規氧氣吸入2 h,以中和人工氣腹中的CO2,促進排出CO2。要向患者解釋腹部脹氣、肋下疼痛、肩痛及皮下氣腫的原因,鼓勵多翻身及盡早下床活動,指導患者腹部按摩,采取適當體位(如俯臥或膝胸臥位),避免臥床后過快坐起,可減少該癥狀,以利于氣體排出。

1.3.5 預防術后感染 由于原有感染病灶擴散或術中無菌觀念不強易誘發感染,術后每天換藥,保持傷口敷料清潔干燥,予 TDP治療儀照射q.d.,會陰抹洗b.i.d.,注意觀察體溫及血象變化,出現陽性危機值時及時報告醫生 ；留置尿管期間,尿袋低于恥骨聯合,防止尿管扭曲受壓,預防泌尿系逆行感染,注意觀察尿液量和顏色,如顏色鮮紅,可能有輸尿管及膀胱損傷的可能,應立即匯報。尿管視患者身體恢復情況一般予6～24 h拔除。

1.3.6 術后健康宣教 ①飲食指導：指導患者術后禁食6 h,6 h后予少量流質飲食,如瘦肉湯、雞湯、米湯、面湯等；由于藥物的影響,有些患者術后會出現不同程度的惡心、嘔吐,應報告醫生做好對癥處理,禁食甜酒、牛奶、豆粉等含糖飲料和雞蛋、洋蔥等產氣食品；術后1 d給予半流飲食,肛門排氣后改為普食,注意添加高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食,多吃富含粗纖維的蔬菜、水果。②休息與活動指導 ：指導患者術后去枕平臥6 h,頭偏向一側,防止嘔吐引起誤吸,6 h后墊枕側臥,麻醉消失后鼓勵床上活動和翻身；術后大多數患者雖無疼痛感,還是要對腰、腿部進行按摩,并每2小時翻身1次,以促進血液循環,防止褥瘡發生；術后第1天給予半坐臥位,拔尿管后指導早期下床活動,避免血栓形成；活動時先在床上坐一會,無頭暈等不適,再起床在床邊活動,且必須有陪伴,避免長時間站立及蹲位,避免重力勞動,以防發生體位性低血壓、頭暈、摔跤跌倒；如無肛門排氣、無排便、腹脹者,予腹部按摩,促進胃腸蠕動,以減輕腹脹；術后1周內,要適量活動,使身體早日復原；1周后,腹部敷料即可去掉,并可淋浴,逐步恢復正常活動,避免重體力勞動1個月。

1.3.7 出院指導 術后禁性生活及盆浴1個月,以防盆腔感染；注意個人衛生,出院后予下個月月經干凈后3～7 d返院檢查,如需生育者,還需行輸卵管通水術,預防輸卵管炎癥；需再次受孕時,要在醫生指導下做好再次妊娠的準備,指導患者注意性衛生,如發生盆腔炎后要及早治愈,因有異位妊娠病史者,有50%～60%的不孕率和10%再患異位妊娠發病率,如再次妊娠后要及時到醫院檢查,無特殊情況盡量不要終止妊娠。如果再次妊娠,最好在懷孕50 d后,做1次B超檢查,根據胚囊及胎兒心血管搏動所處位置,可以判定是宮內妊娠還是宮外孕,以早期消除顧慮［3］。

2 結果

經腹腔鏡手術治療的31例異位妊娠患者,均搶救成功,無術后腹腔內大出血、術后感染現象,傷口達Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡下異位妊娠手術治療的術前、術后護理至關重要,尤其是術后24 h內,需及早預防和治療并發癥,如未及時發現病情變化和及時給予有效處理,將嚴重影響患者康復,甚至危及患者生命。

輸血輸液時盡量采用上肢靜脈,因為異位妊娠患者出血部位在腹腔(多在輸卵管破裂處),腹腔內均有積血,腹腔內壓力增高,下肢靜脈血液回流沒有上肢通暢,影響擴容效果,再者由于氣腹造成下肢靜脈回流阻力增加,可能易造成下肢靜脈壓力增高及血栓形成,故術后輸液應盡量選擇上肢靜脈,以利于血液循環。注意輸血輸液量和速度,應密切觀患者的心肺情況,預防發生急性心力衰竭及肺水腫。

由于手術涉及患者的生殖器官和生育問題,特別是未婚和未生育者,擔心手術效果、手術并發癥、生育功能等,產生焦慮心理,因此,護理人員必須做好解釋工作和健康宣教,對有生育要求的育齡婦女,一定要解釋完整,告訴患者雖然一側輸卵管已切除,只要對側輸卵管功能正常,仍可有再懷孕的機會,以幫助減輕現有的焦慮程度；同時還需詳細講解性衛生保健常識及相關疾病的預防治療措施,使每例患者在出院前,能夠掌握有關疾病的防患保康常識,促進心身健康。

［1］杜靜茹.異位妊娠破裂導致失血性體克的急救護理.中國實用護理雜志,2010,26(6):46-47.

［2］劉昱晉.腹腔鏡與開腹手術治療宮外孕術后的臨床護理分析.臨床和實驗醫學雜志,2010,5(9):347-348.

［3］黃明麗.腹腔鏡手術治療休克型異位妊娠患者的護理.中國實用護理雜志,2010,26(6):40-41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.181

2016-04-01］

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