下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成15例治療體會

彭喜濤 袁啟東 方宏超 崔明哲

下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成15例治療體會

彭喜濤 袁啟東 方宏超 崔明哲

目的探討下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成的臨床治療效果。方法回顧性分析15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者的一般資料、手術方式及治療效果,總結診治經驗,比較行股動脈切開取栓與插管溶栓治療的效果。結果15例患者中髂股動脈血栓7例,股淺動脈血栓3例,腘動脈血栓5例,缺血時間12 h～30 d；其中行開放手術組4例(單純股動脈切開取栓術2例,股動脈切開取栓并股深動脈擴大成形2例),介入手術組7例(插管溶栓后行球囊擴張并支架植入術4例,插管溶栓后單純行球囊擴張3例),雜交手術組4例(插管溶栓后行股動脈切開取栓并單純球囊擴張術1例,插管溶栓后行股動脈切開取栓并球囊擴張支架植入術3例)。術后隨訪治療效果,開放手術組1例術后3 d內行下肢截肢術,另外3例均術后癥狀消失,血管彩超復查提示血管通暢；介入手術組5例術后恢復良好,36個月隨訪下肢癥狀良好,2例術后支架內血栓形成,其中1例12個月后截肢,1例因其他疾病死亡,雜交手術組3例術后恢復良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢術。結論下肢動脈硬化基礎上發生的急性動脈血栓形成應當與動脈栓塞相鑒別,手術方式的選擇應根據患者病變時間及病變位置來選擇,對于髂股動脈血栓形成可分期處理。術中應當充分重視股深動脈在恢復下肢血供中的重要作用,必要時加行股深動脈成形術。

下肢動脈硬化閉塞癥；急性動脈血栓形成；置管溶栓；切開取栓；球囊擴張

本科收治15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,手術方式的選擇根據患者缺血時間、病變位置及病變程度,分別采用個體化治療方案,取得了顯著效果,現將經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年12月15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,男10例,女5例,年齡49～89歲,中位年齡70歲,髂股動脈血栓7例,股淺動脈血栓3例,腘動脈血栓5例。患者均因明確的下肢動脈缺血入院,起病時間12 h～30 d,中位時間5 d,既往均有不同程度的下肢缺血病史。

1.2 臨床表現 患者均有明確的起病時間、典型的“5P”征(疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常)表現,追問病史所有患者3～6個月內均有下肢缺血表現,如患肢皮溫降低、間歇性跛行或靜息痛等。患者均以急診入院,體查提示足背及脛后動脈搏動消失,皮膚顏色蒼白或發紺,淺靜脈缺乏充盈,末梢循環差等表現。

1.3 術前輔助檢查 術前均行血管彩超及CT血管造影(CTA)檢查證實動脈內無血流通過,心電圖檢查提示僅2例患者合并心房纖顫,心臟彩超檢查未見心房內附壁血栓形成。

1.4 手術方式 開放手術組(4例)：根據情況選擇單純股動脈切開Fogarty導管取栓或同時行股深動脈擴大成形術。其中2例患者為髂股動脈血栓,常規顯露、縱行切開股總動脈后插入Fogarty導管取栓,術中均可順利取出血栓,取栓后均可見搏動性噴血；另外2例患者為股淺動脈血栓,近心端取栓后噴血良好,遠心端插入Fogarty導管困難后行股淺動脈取栓并取出大量新鮮血栓。介入手術組(7例)：其中4例患者為髂股動脈血栓,行經肱動脈入路,置入溶栓導管,經溶栓導管脈沖式注入尿激酶,行局部溶栓,3～5 h后行造影術,顯示血管再通,局部可見狹窄,后取球囊依次由小直徑至大直徑給予局部擴張,再次造影可見局部血流通暢,未見夾層形成,血流速度正常；另外3例患者為腘動脈血栓,同法行置管溶栓,局部狹窄處行球囊擴張后可見局部夾層形成,或局部狹窄明顯,行支架植入,再次造影可見血流良好。對于膝關節以下病變,采取球囊擴張處理,保證膝下至少1支通暢,以開通脛后動脈為首先。雜交手術組(4例)：該組患者缺血時間相對較長,均＞14 d,手術先采用肱動脈置管溶栓,術后5 h,再次造影未見明顯血流改善,1例患者為髂股動脈血栓,取股動脈切開取栓后局部可見狹窄,球囊擴張后血流改善,1例為股淺動脈血栓,取栓后仍可見局部狹窄,球囊擴張后局部夾層形成,后給予支架植入,2例患者為腘動脈血栓,取栓后仍可見局部狹窄,膝下血管未見顯影,取球囊行擴張術,術后開通膝下1支后血流改善。向遠端取栓時注意盡量3條動脈內均試行取栓,盡可能到達踝部,至少應保證1條分支回血良好。

2 結果

術后隨訪1～42個月,開放手術組1例術后3 d內行下肢截肢術,另外3例均術后癥狀消失,血管彩超復查提示血管通暢；介入手術組5例術后恢復良好,36個月隨訪下肢癥狀良好,2例術后支架內血栓形成,其中1例12個月后截肢,1例因其他疾病死亡；雜交手術組3例術后恢復良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢術。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成是在慢性動脈硬化嚴重狹窄的基礎上在狹窄部位形成血栓導致動脈完全閉塞,從而出現嚴重的急性下肢缺血表現,臨床表現與急性動脈栓塞相似,也表現為典型的“5P”癥狀。目前為止動脈造影是診斷下肢缺血的金標準［1］,但是多數患者需要急診手術,沒有足夠時間進行動脈造影檢查,因而血管彩超由于其特有的方便快捷應用廣泛。但是,只有手術探查才能做出最終的診斷［2］。對于此類患者大多需要急診手術治療,但是各家報道的體會和臨床療效不一。作者認為一旦懷疑下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成不應單純滿足于取凈血栓,而應同時去除導致血管狹窄的原因［3］。經驗表明,股動脈切開取栓時必須暴露股深動脈的開口,是因為在下肢動脈缺血患者中股深動脈常最后才被累及,由于股淺動脈閉塞時股深動脈形成較多側支血管與膝關節動脈網相通,在膝下動脈供應中起到重要作用［4］。術中加用腘動脈探查,一般情況下只要能夠保證膝下其中一條分支的有效血供即可成功搶救肢體。另外,還需要注意近端腘動脈噴血的情況,如果噴血良好,可僅用大隱靜脈行腘動脈補片成形術,如果噴血不理想,探查發現腘動脈近端明顯硬化狹窄則最好行股腘動脈旁路術或腘動脈內膜剝脫術。

而對于下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者的治療無固定術式,需根據病情決定,所有患者均需行血流重建以保證患者的肢體及肢體的功能完整,血管腔內及外科開放手術或雜交手術均可考慮,治療方案的選擇首先考慮的是癥狀的持續時間,缺血時間＜2周的患者腔內治療更有效,介入溶栓與開放取栓比較,介入溶栓更可取,溶栓失敗后再采取開放取栓。對于缺血時間＞2周的患者最好采用開放或著雜交的手術方式。

總之,對于下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,一定不能單純滿足于去除血栓,還應同時解決動脈硬化狹窄的問題,必要時加行股深動脈成形術,重視股深動脈下肢血管的重要性,對于局部狹窄,必要時行支架植入,保證遠期通暢率,防止原位再次血栓形成。對于合并膝下病變的患者,要至少開通1支,盡量首選脛后動脈,對于挽救肢體至關重要。

［1］段志泉,張強.實用血管外科學.沈陽：遼寧科學技術出版社,1997:247.

［2］張鴻坤,李鳴,潘松齡,等.下肢動脈硬化繼發急性血栓形成的探討.中國實用外科雜志,2002,22(3):163-164.

［3］蔣米爾.利用股深動脈重建嚴重缺血下肢血循環.中國實用外科雜志,2004,24(4):206-207.

［4］張柏根,張皓.慢性下肢動脈缺血性疾病診治面臨的問題及發展趨勢.中國實用外科雜志,1998,18(9):518-520.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.074

2016-04-11］

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