30例髖關節結核誤診患者臨床分析

王艷 董白石 王宇彪 李秋紅 趙艷芳

30例髖關節結核誤診患者臨床分析

王艷 董白石 王宇彪 李秋紅 趙艷芳

目的探討髖關節結核誤診的原因。方法30例髖關節結核患者被臨床誤診為股骨頭無菌性壞死10例,誤診為類風濕性關節炎14例,誤診為化膿性關節炎6例,均行髖關節結核病灶清除術,觀察其誤診的原因及臨床治療結果。結果30例患者均臨床治愈,最早4例至隨訪結束8.5年,未復發。術后4例傷口在2個月內延期愈合,4例合并竇道者6個月閉合痊愈,6例股骨頭頭頸部不規則吸收。患者均未做關節固定術,術后2個月由患肢適當制動,3個月后或結核靜止穩定后,開始適當活動進行功能練習。除8例股骨頭破壞、吸收較重負重能力較差,髖關節屈曲40～60°,余患者屈髖均＞80°,步態稍有異常。結論髖關節結核要早期診斷,以免誤診,延期治療,病情加重給后期治療帶來一定難度,喪失最佳治療時機造成髖關節功能喪失,給工作和生活帶來不便。

髖關節結核；誤診；原因

髖關節結核在臨床上并不少見,發病率近年有增長趨勢,且有臨床及X線片表現不典型,從而給早期診斷帶來一定困難。本院自2001年1月～2010年12月收治髖關節結核患者30例,均由外院以不同診斷轉來本院求治。其中多數患者已發展為晚期髖關節結核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴重,給后期臨床治療帶來一定困難。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2001年1月～2010年12月收治的30例髖關節結核患者,男16例,女14例,左側髖關節8例,右側髖關節22例,年齡1.8～50.0歲,成人平均年齡24.8歲(兒童6例)。病程4～32個月,被誤診為股骨頭無菌性壞死10例,誤診為類風濕性關節炎14例,誤診為化膿性關節炎6例。伴有竇道4例,營養狀況差者2例,余營養狀況均良好。步態跛行24例,髖關節輕度腫脹16例,無明顯腫脹14例,髖關節疼痛嚴重者12例,患有股四頭肌明顯萎縮28例,不明顯2例。膝上10cm處周徑比健側差0.8～6.0cm,平均相差2.6cm,患肢較健側短縮20例,OT試驗30例均陽性(+),抗“O”及RF均陰性(-),血沉(ESR)：正常8例,增快22例(45～132mm/h),入院時體溫＜37.5℃14例,患側髖關節活動度明顯受限；屈髖均在40℃以下。

1.2 影像學檢查 全髖關節結核20例,X-ray資料：骨盆平片可見股骨頭及髖臼輪廓嚴重破壞,股骨頭不同程度吸收殘缺,髖關節間隙狹窄模糊不清,呈“蟲蝕樣”改變,且有死骨形成伴斑點樣鈣化影。早期滑膜結核10例：可見髖關節間隙明顯狹窄,關節囊影飽滿,髖臼及股骨頭邊緣不整,毛糙不清,軟骨及軟骨下組織均有不同程度破壞伴頭、頸部廣泛骨質疏松。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物及手術治療 所有患者在全身支持療法、抗癆藥物等常規治療基礎上,結合國內吳啟秋［1］提出利福噴丁(RFT)在結核短程化療應用及行髖關節結核病灶清除術。術中切開關節囊,首先術中切開關節囊,充分顯露用刮匙清除骨病灶。如骨質缺損較大,可考慮髂骨植骨。若病灶為位于髖臼窩上緣、股骨頭的單純骨結核,則同早期全關節結核應進入關節清除病灶。清除物質送病檢與臨床鑒別診斷,清除病灶同時沖洗傷口徹底及局部抗癆用藥［2］。

1.3.2 術后護理 術后傷口Ⅰ期愈合好后,即可在不負重情況下,適當加強床頭股四頭肌功能恢復練習,防止肌肉廢用性萎縮。根據患者病情及治療進展,逐漸增加患者功能鍛煉強度,使患者逐步恢復患肢功能。功能鍛煉強度要逐步增加,切不可操之過急,造成副損傷。

2 結果

30例患者住院后經正規抗癆治療2周后行髖關節病灶清除術,術后繼續抗癆治療6～18個月,均臨床治愈,最早4例隨訪至結束8.5年,未復發。術后4例傷口在2個月內延期愈合,4例合并竇道者6個月閉合痊愈,6例股骨頭頭頸部不規則吸收。患者均未做關節固定術,術后2個月由患肢適當制動,3個月后或結核靜止穩定后,開始適當活動進行功能練習。除8例股骨頭破壞、吸收較重負重能力較差,髖關節屈曲40～60°,余患者屈髖均＞80°,步態稍有異常。

3 討論

隨著結核病總發病率近年來回升趨勢,髖關節結核發病率亦有增加。髖關節結核發病率在全身與結核病中居第三位,僅次于脊柱及膝關節［3］,而且該病有很高的致殘率,可使軟骨及軟骨下組織均有不同程度破壞伴頭、頸部廣泛骨質疏松。股骨頭及髖臼破壞比較嚴重,給后期臨床治療帶來一定困難。

由于髖關節處于軟組織深層,抗生素及止痛藥物等廣泛應用。人們生活水平提高,營養狀況好,早期臨床癥狀及體征表現多不典型,未引起臨床醫生重視。結合臨床病史、表現及體征,以及影像學、化驗檢查等有關資料。根據各類疾病特點,與股骨頭無菌性壞死、類風濕性髖關節炎、化膿性關節炎等疾病相鑒別,從而減少誤診,早期明確診斷,有利于治療和病情恢復。本組患者均來自基層,由于醫療條件差,沒有專科醫生,使求治患者得不到正確的診斷,誤用其他藥物,拖延加重病情,給予后期治療帶來一定困難［4］。多數患者沒有經過正規抗結核治療,病情延誤已發展為晚期髖關節結核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴重；部分患者被迫做髖關節融合術,造成患肢肌肉萎縮,嚴重影響患肢功能。

早期髖關節滑膜結核患者病灶徹底清理后,關節骨質破壞少,結核靜止期,牽引3周后可以保持功能練習,不一定要做髖關節融合。手術關健徹底清除病灶。清除物質送病檢與臨床符合。清除病灶同時沖洗傷口徹底及局部抗癆用藥。早期髖關節滑膜結核,注意保留髖關節功能,術后早期即可在不負重情況下,適當加強床頭股四頭肌功能恢復練習,防止肌肉廢用性萎縮。根據患者病情及治療進展,逐漸增加患者功能鍛煉強度,使患者逐步恢復患肢功能。

雖然隨著人們生活質量提高,但考慮晚期髖關節結核骨質破壞嚴重,易復發,不穩定等的特點,可以行髖關節融合術。等本病徹底治愈后,必要時,也可行人工關節置換手術治療,術后嚴格進行功能鍛煉,也能夠收到良好效果。髖關節結核要早期診斷,以免誤診,延期治療。病情加重給后期治療帶來一定難度。喪失最佳治療時機造成髖關節功能喪失,給患者工作和生活帶來不便。晚期髖關節結核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴重,部分患者做髖關節融合術后,造成患肢肌肉萎縮,髖關節屈曲范圍局限,嚴重者＜40°,嚴重影響患肢功能。病灶清除不徹底,植骨不穩定,是中、晚期結核復發的主要原因,所以徹底病灶清除是手術治療的主要關鍵。

早期髖關節滑膜結核年輕患者,可以適當保留髖關節功能,晚期髖關節結核患者可以行髓關節融合術。結核全愈后,必要時可行人工關節置換手術。術后嚴格進行功能鍛煉,也能夠收到良好效果。同時,髖關節結核要早期診斷,以免誤診,延期治療。

［1］吳啟秋.脊椎結核病診斷與治療的幾個問題.中華結核和呼吸雜志,2008,31(2):85-87.

［2］胥少訂,葛寶豐.實用骨科學.第2版.北京:人民軍醫出版社,1999:1163-1167.

［3］郭巨靈.臨床骨科學(第二冊).北京:人民衛生出版社,2004: 37-38.

［4］吳階平,襲法祖.黃家駟外科學.第5版.北京:人民衛生出版社,1996:2369-2371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.058

2016-03-09］

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