高血壓基底節區出血并腦疝58例治療分析

周　祥　岳雙柱　惠紅巖　趙樹鵬　惠　磊　金保哲　王仲偉　周文科

1)新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科　衛輝　453100　　2)新鄉醫學院第一附屬醫院藥劑科　衛輝　453100

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高血壓基底節區出血并腦疝58例治療分析

周祥1)岳雙柱1)惠紅巖2)趙樹鵬1)惠磊1)金保哲1)王仲偉1)周文科1)

1)新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科衛輝4531002)新鄉醫學院第一附屬醫院藥劑科衛輝453100

【摘要】目的探討開顱血腫清除并去骨瓣減壓術治療基底節區腦出血并腦疝的效果。方法58例基底節區腦出血并腦疝患者采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術治療，術后給予控制血壓、預防感染、脫水及補液等綜合治療，必要時行氣管切開及腰椎穿刺術。結果術后6個月，根據ADL評分：Ⅰ級1例(1.72%)，Ⅱ級20例(34.48%)，Ⅲ級17例(29.31%)，Ⅳ級7例(12.06%)，Ⅴ級7例(12.06%)，死亡6例(10.34%)。結論開顱血腫清除并去骨瓣減壓術可有效的降低病死率，提高患者生存質量，可作為腦疝患者的首選手術方式。

【關鍵詞】基底節出血；高血壓；腦疝；開顱血腫清除術

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是在高血壓的基礎上發生的腦實質內出血，約70%發生在基底節區。其發病急，病情重，病死率高(40%～50%)，病殘率也高(占生存者的50%～85%)，尤其是合并腦疝患者，病死率及病殘率更高。本文對基底節區高血壓腦出血并腦疝患者采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術，效果明顯，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料58例均為新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科2012-01—2013-06收治的基底節區高血壓腦出血并腦疝患者，全部患者均經頭部CT確診為基底節區出血。男35例，女23例；年齡24～65歲，平均(50±0.5)歲；高血壓史2～37 a，平均(12±0.6)a。左側基底節出血28例，右側出血30例。手術前根據CT多田氏公式計算血腫量為60～170 mL，平均(80±7)mL，其中35例血腫破入腦室。中線結構移位程度0.5～1.0 cm 32例，>1.0 cm 26例。術前單側瞳孔散大46例，雙側瞳孔散大12例。腦疝時間0.5～12.3 h，平均(9±1.62)h。GCS評分4～7分，平均(5.2±2.12)分。

1.2手術方法本組均采用耳前大問號形頭皮切口，切口下至顴弓始于耳屏前1 cm，盡量避開顳淺動脈主干，在耳廓上方斜行向后上，其后轉向前，止于額部發際，頭皮切口大小根據血腫位置及血腫量有一定差別，皮肌瓣翻向前下，去除骨瓣，骨窗大小(7～12)cm×(9～14)cm，但下界要平顴弓，蝶骨嵴向深部切除。硬膜切開方式根據不同的進入途徑確定，但均是分步切開，擬經側裂島葉皮層清除血腫者，硬膜可圍繞蝶骨嵴弧形剪開，分開側裂，穿刺島葉皮層確定血腫腔后，可切開島葉皮層1～1.5 cm，清除血腫并止血。擬經顳葉皮層清除血腫者，可先在擬穿刺部位切開硬膜2～3 cm，穿刺血腫腔并適當抽吸血腫減壓，然后清除血腫并止血。腦壓完全下降后可放射狀切開硬膜，探查沖洗血腫腔，查看有無過多血腫殘余或活動性出血，顳葉底面可適當抬起利于腦疝復位，術后可用人工硬膜或者顳肌筋膜擴大修補縫合硬膜，去除骨瓣減壓。放置引流，僅縫合顳肌，不縫合筋膜，常規縫合頭皮。腦室內出血多可能引起腦積水者血腫清除前行側腦室外引流術。

1.3術后治療(1)控制血壓：根據術前血壓控制情況，術后血壓盡量控制在160～120/80～90 mmHg。可先用靜脈降壓藥物，如硝普鈉(浙江佐力藥業股份有限公司，生產批號：20090901)，50 mg，微量泵泵入，根據血壓調節；然后改用鼻飼或口服藥物控制，如硝苯地平緩釋片(揚子江藥業集團，生產批號：09022101)，10 mg，口服或鼻飼，2次/d；依那普利片(揚子江藥業集團，生產批號：08112801)，10 mg，口服或者鼻飼，2次/d。(2)術后48 h內復查CT，降低顱壓并監測水電解質變化：根據術后骨窗可感知的壓力及術后CT復查情況調整脫水劑用量，有顱內壓監測的可根據顱內壓調整脫水劑用量，監測電解質變化，及時補充。(3)氣管切開通暢呼吸道：對于肺部感染重或者短期內意識障礙重者，可早期行氣管切開，通暢呼吸道。(4)預防及控制并發癥：如肺部感染及應激性潰瘍。(5)腰椎穿刺：腦出血破入腦室者，可多次行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液刺激，降低顱內壓。(6)康復治療：早期行針灸和高壓氧治療，促進神經功能恢復。

2結果

術后48 h內再出血3例，1例再次手術后病情逐漸穩定，2例家屬放棄治療出院。10例出現不同面積的腦梗死，其中1例死亡。術后6個月隨訪，根據ADL評分[1]：Ⅰ級，完全恢復日常生活，1例(1.72%)；Ⅱ級，部分恢復或可獨立生活，20例(34.48%)；Ⅲ級，需要人幫助，生活不能自理，17例(29.31%)；Ⅳ級，臥床但意識清醒7例(12.06%)；Ⅴ級，植物生存7例(12.06%)。死亡6例(包含放棄治療者)，2例因再次出血死亡，1例因腦梗死死亡，2例因肺部感染死亡，1例因下肢深靜脈血栓形成引起肺栓塞死亡。

3討論

高血壓腦出血合并腦疝治療效果不佳，預后差，病死率高。治療目的首先是搶救生命，其次才是降低其殘疾率和提高生存質量。腦出血除由于血腫急性膨脹引起腦疝和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死，其中凝血酶、血紅蛋白及其分解產物、血塊回縮、血漿蛋白滲出等為腦實質繼發性損傷的重要因素[2]。有文獻報告[3]：血腫形成30 min，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，血腫形成6 h，其周圍的腦組織開始發生變性、出血和壞死。

目前對于其手術時機的認識基本趨于一致，認為對重型高血壓腦出血患者行超早期手術治療，在發病7 h內接受合理的手術治療，可降低病死率，提高患者的生存質量[4-5]。由于患者發病到就醫的時間差別大，真正在發病后7 h內接受手術的患者有限，我們認為年齡在65歲以下呼吸及心率穩定，血壓無降低的單側瞳孔散大患者及雙側瞳孔散大1 h內患者，均可考慮手術治療。單側瞳孔散大者，腦干功能未完全喪失，解除腦疝后可能恢復，本組術后6個月內單側瞳孔散大者僅死亡2例。雙側瞳孔散大1 h內的GCS評分多在5分，有一定搶救價值，本組死亡4例，超過1 h后GCS評分多在3～4分，未列入病例。手術采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術。其優勢在于：(1)清除血腫相對徹底，止血充分：分步切開硬膜，除了可防止局部顱內壓突然降低引起的急性腦膨出外，更有利于血腫的流動及腦組織復位，第一步切開硬膜及皮髓質到達血腫腔為第一次減壓，這樣減壓后血腫會向壓力低的地方流動，有利于縮小血腫腔，徹底清除血腫；第二步完全剪開硬膜后，有利于探查血腫清除情況，同時明確出血位置，基底節區出血來源絕大部分為大腦中動脈的豆紋動脈破裂，往往位于血腫的前外側壁，此種術式暴露側裂及顳葉前部充分，容易找到出血動脈并確切止血，減少術后再出血的幾率。(2)減壓充分：高血壓腦出血并腦疝患者術后容易出現嚴重腦水腫及大面積腦梗死，開顱可根據出血位置、出血量、出血時間及患者的整體狀態調整骨瓣的大小，必要時行大骨瓣開顱，骨窗下至顴弓，充分去除蝶骨嵴，充分顯露額前葉中部及底部，外側裂、顳極及顳葉底部，減壓充分使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加了顱腔內容積，及早解除顳葉溝回疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦干功能，最大程度提供幕上大腦側方擴張能力，腦疝因此得以解除，并為術后腦水腫提供了向外擴展的空間，常規咬除蝶骨嵴，使側裂血管充分減壓，改善側裂血管的供血和靜脈回流防止因腦腫脹壓迫側裂血管而使顱內壓進一步升高，改善腦組織血流，減輕術后的腦水腫及腦膨出。手術中間一定要把保護血管和保護神經放在同等重要的地位，避免術區形成梗死，加重病情。

高血壓腦出血術后處理仍十分重要，術后主要并發癥有再出血、大面積腦梗死、腦積水及肺部感染等，這些均是導致患者病情加重或死亡的重要原因。本組死亡6例，均是術后并發癥引起。術后血壓控制不穩定易再次出血，腦疝時間長容易出現嚴重腦水腫及大面積腦梗死，術后有顱內壓監測的可使腦灌注壓維持在70～100 mmHg，平均動脈壓不宜超過110 mmHg。無顱內壓監測的可根據骨窗壓力保持血壓在160～120/80～90 mmHg。術后氣管切開、預防及治療多種并發癥及早期康復治療也是提高生存率及生存質量的重要環節。

目前，高血壓腦出血的手術治療有多種方法[5-7]，包括：開顱血腫清除術，小骨窗血腫清除術，CT導向或立體定向血腫置管引流術，內鏡輔助血腫清除術等治療方法，每種方法都有其優勢及略勢。盡管開顱血腫清除并去骨瓣減壓術有切口大，創傷大，術后易出現腦膨出，伴有顱骨缺損等缺點，但對于腦疝患者，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術，清除血腫徹底，減壓快速徹底，可有效降低病死率，提高患者生存質量，應作為首要選擇[8]。

4參考文獻

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(收稿2015-06-14)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0018-02

Treatment analysis of hypertensive basal ganglia hemorrhage concomitant with cerebral hernia in 58 cases

ZhouXiang，YueShuangzhu，HuiHongyan，ZhaoShupeng，HuiLei，JinBaozhe，WangZhongwei，ZhouWenke

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of craniotomy evacuation of hematoma jointing de-compressive craniotomy on patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia.Methods 58 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and cerebral hernia received craniotomy evacuation of hematoma and de-compressive craniotomy，after operation，all of whom were treated with comprehensive therapy including controlling blood pressure，preventing infection，giving dehydration and fluid infusion.And patients received tracheotomy and lumbar puncture if necessary.Results After 6 months，according to ADL grade system，1 case(1.72%)reached to grade I，20 cases(34.48%)to grade II，17 cases(29.31%)to III，7 cases(12.06%)to grade IV，7 cases(12.06%)to grade V and finally 6 cases(10.34%)died.Conclusion The craniotomy evacuation of hematoma combined with de-compressive craniotomy can obviously decrease the mortality and enhance the activity of daily living，which should be considered as prior choice to cure cerebral hernia.

【Keywords】Basal ganglia hemorrhage；Hypertension；Cerebral hernia；Craniotomy evacuation of hematoma