我國藥房托管模式探索

張靜姝，任秋霞，田麗娟

（1.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽110016；2.中國人民解放軍第三 二醫院，北京100039）

我國藥房托管模式探索

張靜姝1，2，任秋霞2，田麗娟1

（1.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽110016；2.中國人民解放軍第三 二醫院，北京100039）

目的探討我國醫院藥房托管模式的現狀與對策。方法采用文獻研究和比較分析的方法，總結我國各地區不同藥房托管模式的運行狀況，并對藥房托管的利弊進行分析。結果我國部分地區試行了不同模式的藥房托管，實現了所有權與經營權的分離，為進一步探討醫藥改革提供了寶貴經驗和有益的參考，但仍有許多問題亟待解決。結論藥房托管需要國家相關配套支持政策的出臺和管理體制的不斷跟進。

藥房托管；醫藥分家；醫院藥房

“看病難，看病貴”等問題始終為當今醫改亟需面對和解決的難題，醫院藥房面臨前所未有的壓力。各級政府衛生主管部門及相關醫藥經營企業積極探尋破解之道，為調整當前藥房的管理方式進行了有益地探索。藥房托管是指醫療機構通過契約形式，在藥房所有權不變的情況下，將其藥房交給既有較強經營管理能力又能承擔相應風險的醫藥企業進行有償經營和管理［1］。藥房托管的主要目的是促進醫藥分開，杜絕醫藥領域商業賄賂等不正之風，降低藥價，緩解“看病難，看病貴”等難題［2］。自2001年三九藥業集團進駐廣西柳州中醫院等7家醫院以來，我國醫院藥房托管已經歷了15個年頭，托管道路曲折前行，有經驗，亦有教訓［3］。迄今，各時期、各地區所進行的藥房托管嘗試，在藥房所有權、經營權、使用權、管理權、人事權、利益流等方面盡管做法類似，但各有特點。

1　藥房托管發展模式

1.1柳州模式

2001年6月，三九藥業集團與廣西柳州市中醫院等7家醫院訂立藥房托管契約。這是我國藥企與醫院合作的首次嘗試，形成了藥房托管的“柳州模式”。該模式下，醫院藥房的所有權、經營權、監督權分離，即醫院保留藥房所有權、藥房行政權和人事權；三九藥業集團負擔藥房經營、員工考核及薪金發放等管理工作，同時按照托管協議把經營利潤按約定比例返還給醫院，保障醫院來源于藥品經營收入的水平不變。三九藥業集團憑借自身的企業運作優勢，在一定程度上遏制了藥價過高的局面，同時也滿足了醫院和自身的利益，藥房托管取得了積極效果。該模式運行3年，邁出了我國“醫藥分開”的第一步，取得了一定經驗，但由于托管方資金鏈出現問題而未能推進。

1.2南京模式

2003年8月，南京市開啟醫院藥房托管試點工作，以“兩權分離”（所有權與經營權分離）和“三個不變”（藥房的產權不變、職能不變、人員身份不變）為特色。即托管企業僅負責藥房人員的排班、考勤、薪金福利發放等管理工作，但無人員任免權；并根據雙方協議規定，作為托管企業的南京醫藥股份有限公司需將藥房經營收入的40%返還給醫院［4］。經過1年多的實踐，這種以政府為主導的托管模式在全國部分地區得到推廣［5］，逐步形成了醫院藥房托管的“南京模式”。雖然取得了一定成效，但由于托管企業不但要保障醫院藥品的銷售利潤和藥房工作人員的薪酬福利，還要承擔藥房的日常管理費用，因此企業負擔明顯增加，最終因成本問題，該合作模式也走向流產。

1.3蘇州模式

2004年3月，蘇州市4家衛生院改革試點拉開了蘇州市藥房托管的帷幕，2005年發展到1家區醫院和所有縣級醫院，到2010年藥房托管已頗具規模，市級醫院全部托管。此外，數家民營醫院也加入到托管行列［6］。“蘇州模式”是針對中小醫療機構而形成的一種嘗試，醫療機構擁有藥庫所有權，將藥房部分經營權（供應權、采購權）交付給托管企業。市政府成立藥房托管管理部門，制訂政策，試點推行，協調部門關系，保障藥房托管的順利進行。醫院為獲得最大利益，在政府部門監督下，根據自身需求從眾多招標企業中選擇托管公司，充分體現了市場化模式，公平、公開競爭。《藥房托管用藥基本目錄》的出臺，約束了醫生用藥，牽制了藥品采購，規范了藥品價格，維護了競爭秩序。

1.4康美模式

2014年初，康美藥業股份有限公司公告稱，公司已取得廣東、吉林、遼寧3省共81家醫院的藥房托管權。這些醫院藥房用藥全部由康美藥業集中配送和供應，合同期限多數達20余年。其中，康美藥業與廣東普寧等地的9家醫院的藥房托管模式為：醫院藥房由康美藥業統一經營和管理，醫院提供用藥目錄，所用藥品由康美藥業統一供應、集中配送；藥房的所有權、職工身份職能、績效及薪金發放方式均不變。截至2015年8月，康美藥業已與全國200余家公立醫院簽訂藥房托管協議書［7］。

1.5湖北模式

2014年11月，湖北省衛計委、湖北省工商局、湖北省物價局等6個部門聯合出臺了《關于加強全省公立醫院藥房托管工作管理的指導意見（試行）》。主要內容為：雙方達成托管協議后，托管企業要向醫療機構繳納一定保證金，最多不超過醫療機構上年度藥品銷售總額的10%；對藥房托管后產生的藥品利潤，托管雙方在合同中明確劃分。以上規定遭到了湖北省醫藥商業協會和89家醫藥經營企業的聯名反對，反對方認為，這種協議使醫院利潤仍然變相來自藥品的經營收入，明顯與醫改破除“以藥養醫”的初衷相悖；同時，還造成了大企業的行業壟斷，破壞了公平、公正的市場競爭秩序。2015年1月，湖北省藥房托管項目宣布流產［8］。

2　取得的有益經驗

2.1對國家“醫藥分開”政策的積極影響

“以藥養醫”是特殊時期醫院生存與發展的一種常見手段，現階段的藥品收入已占醫院總收入的一半以上。為控制虛高的藥價，2009年國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，應深化醫藥衛生體制改革，以人為本，立足國情，逐步推進公立醫院改革。但如果將醫院與藥房進行簡單的“一刀切”，則很可能出現許多問題，如果政府財政不能及時填補醫院的資金缺口，則醫院的日常醫療業務勢必會受到嚴重影響，進而影響醫務人員情緒，間接埋下醫療質量下降的隱患。因此，藥房托管是醫院與藥房暫時分離的一種過渡階段，既可避免直接剝離藥房對醫院造成的較大影響，又可為徹底實施醫藥分開積累經驗，并打下堅實基礎，有利于實現國務院醫藥分開的長期發展目標。

2.2對醫院患者的積極影響

藥房托管前，部分患者為了節省藥費，選擇拿著醫院處方到藥價便宜的社會藥房購藥，造成醫院處方流失嚴重。藥房托管后，醫院藥房由藥品經營企業直接進駐，減少了一個流通環節，藥品進價降低，且能根據市場情況及時調整藥價，使患者在醫院得到專業醫療服務的同時，有機會享受到低于同級醫院或平價藥房的藥價。此外，藥房托管后，少了“醫藥代表”這一中間環節，可以杜絕醫生靠開“大處方”暗中拿回扣的現象，切實降低了藥品費用。

2.3對醫療機構的積極影響

藥房托管對醫療機構而言是一條“多贏”之路，體現在以下三方面：一是醫藥購銷行為得以規范。目前，藥價虛高的主要原因是藥品購銷環節多，藥企、代理商、醫療機構、醫生等環節逐級加利，造成了“藥價高、處方大”的畸形狀態。藥房托管后，由托管企業統一采購，切斷了藥企或代理商與醫療機構之間形成的藥品“利益鏈”［9-11］，使得醫藥成本降低、用藥費用減少、患者負擔減輕，有利于醫院院風好轉及醫藥購銷市場的規范。二是醫院運行成本降低。實施藥房托管后，原有藥品采購成本、藥房人員工資、設備養護費用等均轉移給托管企業，極大地減輕了醫院的經營負擔，節約出的資金可用于醫院建設。三是醫院管理效率攀升，藥學服務水平提高。托管方在藥品經營方面有豐富的管理經驗，合理分配醫院藥劑科采購、庫管、物流配送等相關人員的工作，保證了藥房管理工作的精細化和專業化，提高了醫院藥事工作的效率。由托管方完成藥品供應鏈上屬于物流類的職能，藥學專業人員工作重點轉向臨床藥學服務，以提高醫院整體診療服務水平，促進醫院藥學由“以藥品供應為中心”向“以患者為中心”的現代藥學服務模式轉變。

2.4對藥品生產和經營企業的積極影響

藥房托管后，藥品采購業務全部由有市場優勢的托管企業統一完成，可保證藥品質量及控制藥品進價。醫院藥房托管模式的健康發展，會促使藥品經營企業的實力增強和規模擴大，生產企業數量將進一步減少或導致新一輪的優化重組。在托管模式約束下，生產企業必須擁有高質量、強療效的藥品，才能贏得更加穩定的市場；通過快速、有效地了解終端客戶的產品需求和質量信息等，以減少生產的盲目性，更有利于快速研發出有廣闊市場前景的新產品，可使藥品生產企業省去大筆廣告費和公關費，從而降低藥品成本，讓利于患者。

3　存在的不足與對策

3.1醫院對藥品的監管力度需要保障

醫院藥房托管后，醫院的藥事管理委員會（組）只負責確定本院藥品處方集內的品種，醫院行政部門也只是通過信息系統了解醫生藥品處方情況和控制藥占比等級，而藥品的供應、貯存、質量和價格則全部由托管企業負責管理，醫院對藥房的監管力度會有所降低。因此，建議作為醫療主體的醫院方面，應保留自己對托管藥房所有藥品質量審核與監督的權力，與托管企業一起完成對所經營藥品的“雙重監管”，從而確保用藥安全。

3.2藥品質量及供貨渠道的保證

企業托管醫院藥房都是以營利為主要目標，這使藥房托管在實際操作中遇到不少困難，藥房托管的宗旨是“優化藥品供應鏈”和“壓縮灰色收入”［12］。由于托管公司基于自身利益考慮，恐會在藥品進價上做文章，故藥品質量面臨挑戰，尤其是利潤低的品牌藥很可能被進價低、毛利高的非品牌藥替代。同時，為了降低庫存成本，對于臨床需要但盈利空間小的藥品，托管企業往往不愿備貨或少備貨［13］，這將影響供貨的及時性與連續性。因此，在醫院與藥企簽訂托管合同時，應強調藥品質量與及時供貨的重要性和嚴肅性，托管企業必須保障臨床用藥的及時性與可靠性。

3.3規避臨床藥學服務降低的風險

藥房托管后，大多數醫療機構臨床藥學服務整體水平會大幅提高，但仍有一些托管企業為了降低運營成本，故意削減臨床藥師的福利待遇，裁撤藥學人員編制，聘用相對廉價的非專業銷售人員來頂替，把醫院藥房徹底改造成單純的社會藥店，這樣會大大降低對患者用藥咨詢和指導服務的質量［14］。因此，醫院應保留對臨床藥師的設置權和督導權，確保托管后藥房的藥學服務功能不被削弱，并對日常用藥過程中出現的異常現象保持足夠警惕，以保障廣大用藥患者的藥學服務質量。

3.4警惕新型壟斷和醫藥腐敗

在某種程度上，藥房托管僅是使藥房易主，原有利潤來源沒有從根本上改變。藥房托管后，醫院與托管企業間的利益分配方式主要有3種：一是固定利潤基數，超過固定基數便歸托管方；二是固定托管費用比例，利潤按雙方協訂的比例分成；三是不固定托管費用，即以稅前利潤為基數再共同協商分配比例［15］。雙方都追求利潤，而最終損害的還是患者的利益。藥房托管后，僅憑一家醫藥企業供貨，容易造成壟斷局面。另外，與托管前相比，追求利益最大化和藥品間接消費的特點無本質變化，流通領域的藥品同樣是通過醫生的處方銷售給患者，利益鏈的模式可能會從“醫藥代表-醫院-醫生”轉為“醫藥公司-醫院”，醫院和托管企業的利益緊密相連，從而導致醫院與托管企業間發生更加隱蔽的利益輸送現象。因此，藥房托管的廣泛實施亟需相關配套醫藥管理政策的出臺支持，時刻警惕新型壟斷的形成和醫藥腐敗的繼續。政府可考慮對醫院進行一定額度的經濟補償，來抵消醫院藥房托管后帶來的有關損失，從而削弱醫院對藥物利潤的追逐程度。

4　結語

藥房托管作為醫藥衛生體制改革的一種有益嘗試，歷經萌芽、發展、停滯、復蘇的曲折過程，在如今“從一家到多家，由一地遍全國”的嘗試中可見，在醫藥衛生體制改革過程中，這種全新的改革方式是可行的，藥房托管在推動我國醫藥分開的實踐中發揮了積極作用。藥房托管使藥房所有權和經營權分離，某種程度上達到了“醫藥分開”的短期目標，但無論哪種模式的托管都是有償托管，并產生了一些新的需要解決和優化的問題，這些寶貴的經驗有助于托管模式的發展。因此，加大政府對醫院的財政投入，適當提升醫生服務價格，取消藥品加成，可逐步轉變當前“以藥補醫”的經營方式。

［1］林巍，張衛紅.我院藥房托管的利弊分析［J］.海峽藥學，2007，19（8）：147-148.

［2］趙媛媛.藥房托管模式與實例分析［J］.實用醫藥雜志，2011，28（12）：1 143-1 145.

［3］張科.藥房托管“以藥養醫”的改革前奏［J］.當代醫學，2007，4（4）：34-39.

［4］甄磊.我國“藥房托管”模式介紹［J］.時代金融，2015（1）：259.

［5］中國社會科學院工業經濟研究所課題組.對南京醫藥“藥房托管”新模式的分析［J］.中國工業經濟，2007（8）：114-121.

［6］趙媛媛.我國藥房托管理論研究和某軍隊醫院藥房托管的實例分析［D］.鄭州：鄭州大學，2010.

［7］李昕.康美18周年助推健康中國［J］.知識經濟（中國直銷），2015（8）：28-29.

［8］胡芳.藥房托管：湖北之爭何去何從［J］.醫院領導決策參考，2015（10）：38-41.

［9］李旭星.當前醫院藥房托管模式的利弊分析［J］.中外醫學研究，2014，12（32）：151-152.

［10］宋大莉，陳艷，王曉娟.醫院藥房托管的利弊分析與展望［J］.中國藥業，2009，18（16）：4.

［11］涂禾，陳韻蓓，張忠，等.對醫院藥房托管的再認識［J］.中國藥業，2014，23（16）：1-2.

［12］韋晟.對當前醫院藥房托管的分析［J］.醫藥導報，2007， 26（4）：443-445.

［13］陳有志.“藥房托管”之我見［J］.中國醫學創新，2009，6（28）：184.

［14］劉慶芝.借鑒國外醫院管理經驗優化醫院服務理念［J］.中外醫學研究，2011，9（15）：83-85.

［15］賀延新，劉素玲.醫院藥房托管可行性分析與值得關注的問題［J］.中國藥業，2014，23（20）：3.

Exploration of Pharmacy Trusteeship Mode

Zhang Jingshu1，2，Ren Qiuxia2，Tian Lijuan1
（1.School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang，Liaoning，China110016；2.PLA 302 Hospital，Beijing，China100039）

ObjectiveTo explore the present situation of pharmacy trusteeship mode in China and its countermeasures.MethodsThe pharmacy trusteeship modes in different parts of China in recent years were summarized，and the pros and cons of pharmacy trusteeship were evaluated by the method of literature study and comparative analysis.ResultsThe different modes of pharmacy trusteeship achieved the separation of ownership and managerial authority in different regions of China，which provided valuable experience and beneficial reference for further medication reformation.But there were still many problems to be solved.ConclusionPharmacy trusteeship needs relevant national support policies and continuous follow-up of management system.

pharmacy trusteeship；separation of hospitals and medicine；hospital pharmacy

R952；R197.1

A

1006-4931（2016）18-0001-04

張靜姝，女，大學本科，主管藥師，在讀碩士研究生，研究方向為臨床合理用藥，（電話）010-66933232（電子信箱）304685636@qq.com；田麗娟，女，副教授，碩士研究生導師，研究方向為藥事法規與藥品政策及合理用藥，本文通訊作者，（電話）024-23986543（電子信箱）tianlijuan_8@126.com。

（2016-05-22；

2016-06-21）