髓內外聯合固定治療股骨下段復雜骨折

朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高頤 雷大林

髓內外聯合固定治療股骨下段復雜骨折

朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高頤 雷大林

目的 為使股骨下段復雜骨折達到最佳治療效果,探討髓內外聯合固定在股骨下段復雜骨折治療中的應用效果。方法 32例股骨下段復雜骨折患者,應用髓內針結合鎖定鋼板手術治療,隨訪治療效果。結果 32例患者經1.0～1.6年隨訪,骨折均獲愈合,平均愈合時間為5個月。術后功能恢復優20例,良8例,可4例。 膝關節活動度滿意。結論 髓內針結合鎖定鋼板手術治療股骨下端復雜骨折效果較好,可以減少單獨用鋼板內固定帶來的斷板、斷釘率；避免了單獨使用髓內針所引起的骨折固定不穩、骨折延遲愈合、不愈合。術后可以早期行膝關節功能鍛煉,后期下肢功能恢復較好,是股骨下段復雜骨折治療的一個好方法。

股骨下段; 復雜骨折; 髓內外聯合固定

隨著現代交通的大力發展,車禍傷增加,骨折嚴重性較10余年前明顯加大。目前單一穩定,閉合性的骨折已經少見,而粉碎性,復雜開放性的骨折明顯增多。在臨床中所遇到的股骨復雜骨折也明顯增多,在治療的過程中就出現了許多以前很少遇到的并發癥。骨折下段復雜骨折因其解剖的特殊性,按以前的治療原則有的病例較棘手。本院對32例成人股骨下段復雜骨折患者采用了髓內外系統聯合固定的方法治療,即髓內針髓內固定結合鎖定鋼板髓外固定,療效明顯?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013～2015年本院收治的32例成人股骨下段復雜骨折患者,其中男28例,女4例。年齡22～72歲,平均年齡58歲。其中左股骨下段骨折18例,右側骨折14例。車禍傷22例,高處墜落傷10例。所有骨折均是復雜的股骨下段骨折,閉合骨折16例,開放性骨折有8例,合并其他系統的復合傷骨折8例。依照AO分類法［1］分為： A 型11 例(A1 型0 例、A2 型5 例、A3 型6 例) 、B 型6 例(B1 型0 例、B2 型3 例、B3 型3 例) ,C 型15 例(C1 型7 例、C2 型5 例、C3 型3 例) 。

1.2 手術方法 麻醉生效后患者取仰臥位,患側用沙袋墊高。消毒鋪巾后取適當長度切口,直視下骨折復位,從大粗隆頂點順行植入導針,C臂透視見導針進針點正常,導針完全在股骨髓腔內。用持骨鉗把持住骨折段順行擴髓后置入髓內針,行髓內針遠近端鎖定。活動患肢見骨折端均有微動,取一定長度鎖定鋼板放置于股骨前外側,螺釘半皮質骨固定。鋼板長度可以比單獨鋼板固定長度略短,但鋼板兩端最少要有兩顆螺釘固定于骨折線遠近端,中間骨折塊必須有1～2顆螺釘固定,鎖定鋼板在此處的應用可以不遵循單獨鎖定鋼板的使用原則。再次活動患肢,見骨折斷端微動消失,膝關節屈伸正常,C臂透視骨折復位滿意,內固定無異常后沖洗創面,放置引流條,縫合切口。術后24 h拔出引流管,術后2 d行膝關節功能鍛煉,正常2周拆線。術后1周,1、3、6個月行X檢查了解骨折愈合情況,同時了解患者出院后膝關節的主動功能鍛煉情況,1.0～1.6年骨折愈合后拆除內固定物。根據Merchant提出的功能評定［2］評價結果。

2 結果

32例患者經過1.0～1.6年隨訪,通過聯系患者骨科門診X檢查,32例患者均在18個月內骨折愈合,平均愈合時間5個月并且骨折達到骨質重塑。沒有內固定斷裂,松動情況。膝關節功能恢復滿意。優20例,良8例,可4例。

3 討論

股骨下段粉碎性骨折多是高能量,劇烈暴力所致。因為骨折部位解剖上遠段有松質骨,骨質疏松,治療過程中要達到骨折的解剖復位較困難。保守治療往往留下較大的后遺癥,節功能丟失過多下肢功能恢復較差。以往用布朗架牽引保守治療,骨折因為腘繩肌的牽拉,遠端骨折向后移位明顯,碎的骨折塊牽引不能復位。在保守治療的過程中骨折隨時需要調整,而且住院時間較長。所以對于股骨下段的骨折多采用手術治療,逐漸放棄牽引保守治療。以往股骨下段的骨折多切開復位鋼板螺釘內固定,或是逆行髓內針固定。鋼板固定有外側解剖普通鋼板,髁支持鋼板(DCS)。以往因為粉碎性,復雜的下段骨折較少,鋼板螺釘固定也解決了不少的病例。但如今較多的復雜骨折,骨折粉碎嚴重,有多個骨折塊,長段的骨折增多。鋼板螺釘也能夠達到解剖復位,但鋼板的長度也隨之加長,有的鋼板可以從股骨髁上直到大粗隆下。這么長距離的固定就不禁讓人疑惑后期的功能鍛煉,鋼板是否能承受得住,特別是體質量指數較高的患者,常規膝關節功能鍛煉與體質量指數正常的患者不同,醫師可能會囑咐患者減少功能鍛煉的強度及頻率。不過,可能會導致內固定螺釘松動,甚至斷板。逆行交鎖髓內釘因為要打開膝關節固定,關節干擾較大,對后期膝關節的功能恢復影響大目前臨床中爭議大,股骨下段使用的病例較前幾年明顯下降。當然一些醫師因為個人習慣對股骨髁上逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折仍有較大的興趣,本院此種手術方式使用率較低。

膝關節的功能恢復需要早期正常的功能鍛煉,在股骨下段的骨折治療中離不開骨折堅強的內固定。早期的鋼板螺釘固定時對骨折沒有加壓作用,固定的強度也不夠,在松質骨中螺釘對骨質的把握力差［3］。膝關節的功能鍛煉是個長期的過程,在這個過程中有可能出現螺釘的松動,內固定部分失效。許多的病例就出現了骨折斷端微動,骨折愈合延長,骨不連。如果為了照顧內固定不松動鍛煉,在股骨下段粉碎性復雜骨折術后的患者就可能會減慢鍛煉的進程,部分患者就出現了膝關節的僵硬。近幾年鎖定加壓鋼板部分解決了上述的問題。但是鎖定鋼板在股骨下段粉碎性長段骨折中應用時還是有些困難,一些體質量指數高的患者后期行膝關節功能鍛煉時,不敢過早的加強鍛煉而導致膝關節僵硬。按照正常進程行功能鍛煉又怕鋼板斷裂,在患者后期的康復過程中形成兩難的局面。用順行髓內針進行股骨下段復雜骨折的內固定可以得到比鋼板堅強的內固定,可以早期進行膝關節的功能鍛煉,減少逆行髓內針那樣針尾對膝關節的激惹,對膝關節后期的功能恢復有利,因不打開關節腔,就進一步減少了關節周圍組織的粘連。股骨下段髓腔比上段粗大,如果用髓內針固定,固定后骨折遠端不穩定。骨折斷端骨折塊間有微動,往往后期形成骨不連,或者骨折延遲愈合。對于股骨下段粉碎性復雜骨折,在治療上本院的主張原則為: 解剖復位、堅強內固定、早期無痛主動活動。因此本院采用了髓內外固定的方法,用髓內針取得堅強的髓內固定,鎖定鋼板半皮質髓腔外固定解決骨折塊間的微動。在手術操作上。本院所采用的這種方法沒有技巧性,但從骨折固定、功能鍛煉的理論支持上,可以彌補一些單一固定所不能解決的問題。此方法在后期的觀察中發現簡單、實用,可以在此類骨折中廣泛使用,能解決許多復雜的問題。

［1］天津醫院骨科.臨床骨科學(創傷分冊).北京：人民衛生出版社,1973:354.

［2］米勒.骨科內固定.榮國威,翟桂華,劉沂,等.譯.北京：人民衛生出版社,1995:81-112.

［3］徐莘香,劉一,王錫三,等.L—梯形加壓鋼板治療股骨髁上骨折及其力學原理.中國骨與關節損傷雜志,1996(1):2-5.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.065

2016-03-09］

657000 昭通市第一人民醫院骨二科